〔별지 제1호서식〕

주문용 사료첨가제 제조신고서

1. 제품명 :

2. 원료성분 및 분량(1kg중) :

3. 제형 및 성상 :

4. 효능·효과 :

5. 사료톤당 배합량 :

6. 포장단위 :

7. 저장방법 :

8. 유효기간 :

9. 주의사항 :

10. 공급대상 배합사료제조업체명 :

11. 계약기간 :

12. 계약수량(잠정) 및 단가 :

첨부 : 주문용 사료첨가제 공급계약서 사본 1부

수산용 동물용의약품등 제조업 및 품목허가등 지침 제3조에 따라 위와 같이 주문용 사료첨가제를 제조하고자 신고합니다.

년    월     일

수산용 동물용의약품 제조업체명 :

대        표       자       명 :              (인)

사단법인 한국동물약품협회장 귀하