[별지 제1호 서식]

[ 앞 면 ]

지방투자촉진 보조금신청서			□ 수도권기업 지방이전 □ 신설 □ 증설 기업						□ 국내복귀기업 □ 개성공업지구 현지기업
지원대상 (투자사업자)		기업명		대표자 성명				사업자등록번호						법인등록번호
		법인본사 소재지												전화번호
지원내용		보조금 유형						기업의 구분
		□ 입지보조금 □ 설비투자보조금						□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
		지역의 구분
		□ 일반지역 □ 수도권인접지역 □ 지원우대지역( )
투자사업장 유형		입지 유형						입주 유형
		□ 산업단지 □ 개별입지						□ 매입 □ 임대
수도권기업 지방이전 기존사업장 현황		□ 공장(□ 전부, □ 일부) □ 본사 □ 연구소 □ 기타( )
유치 및 투자일정		법인성립일		(최초)공장등록일				MOU 체결일					보조금 접수일(기업→지자체)
		‘00.00.00		‘00.00.00				‘00.00.00					‘00.00.00
		토지매입계약 체결일		착공(예정)일				투자완료(예정)일					총투자기간 (착공~투자완료)
		‘00.00.00		‘00.00.00				‘00.00.00					00년 00개월
사업장의 내용		소재지						부지면적					건축연면적
	기존사업장											㎡				㎡
												㎡				㎡
												㎡				㎡
												㎡				㎡
	투자사업장											㎡				㎡
	건설업 면허 보유여부	□ 보유 □ 없음				건설업명		00설비공사업
업종		업종명						분류번호 (KSIC 5단위)						생산품
	기존사업장
	투자사업장
고용인원		신청시 상시고용인원					신규고용인원				투자사업장 상시고용인원
					명					명					명

[ 뒷 면 ]

투자금액	총 투자금액 (A=B+C)			토지 매입가액 (B)					설비투자금액(C=D+E)
									건설투자비용+기계장비구입비용(D)						근로환경개선시설 투자비용(E)
			천원					천원	천원
													천원					천원
보조금액	보조금 총액 (A=B+C)			국비 신청액 (B)					지자체 분담금(C)
									광역지자체 분담금						기초지자체 분담금
			천원					천원					천원					천원
	입지		천원	입지				천원	입지				천원		입지			천원
	설비		천원	설비				천원	설비				천원		설비			천원
	보조금 산출식
		입지보조금
		설비투자보조금
기업의 투자계획 이행확보방안	□ 보증보험증권 □ 저당권 설정 □ 가등기 □ 기타( )
지원비율 특례사항	□ 경제협력권산업 □ 주력산업 □ 지역집중유치업종 □ 창조경제지역전략산업 □ 지식서비스산업 □ 투자유치 우수 지자체 □ 구조고도화 □ 고용인센티브( %p) □ 기타( )
기지원사항	유사보조금, 관련보험금 등 지원사항													보조금 수령금액
	□ 없음 □ 지방투자촉진보조금( 년도) □ 남북협력기금보험금 □ 기타 보조금( )													총액			천원
														국비			천원
< 이하 국내복귀기업 및 개성공업지구 현지기업만 작성 필요 >
해외사업장 현황	기 업 명					전화번호					등록번호
	투자자명				투자지분율					사업개시일						청산·양도 또는 축소 시작(예정)일
해외사업장 처리방안	□ 청산 □ 양도 □ 축소 □ 유지(국내에 기존사업장이 없는 경우에 한함)
국내사업장 현황	국내사업장 유무						기 업 명					연락처
	□ 있음 □ 없음
	소 재 지
지방자치단체의 지방투자기업 유치에 대한 국가의 재정자금 지원기준 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 지방투자촉진보조금을 신청합니다. 2016 년 월 일 [신청인] (광역) 지방자치단체의 장 (관인) 산업통상자원부 장관 귀하