별지 제1호서식(제4조제1항 관련) 질문1호 (인적사항) ( - )
질 문 조 서
년 월 일 에서 지방해양안전심판원 조사관 은(는) 사건에 대하여 질문한 바 다음과 같습니다.
질 문 을 받 는 자	한 글		한자또는원어
	주민등록 번 호		국 적
주 소		전화 :
연 락 처		전화 :
가 지 고 있는면허	종 류		번 호
	면 허 일	년 월 일	면허증교부일자	년 월 일
함께가지고 있는면허	종 류		번 호
	면 허 일	년 월 일	면허증교부일자	년 월 일
선 원 수 첩 번 호			이사건 당시의 건 강 상 태
이 사건당시의 직명 또는 소속 단체명과 직명			주요한 승선이력 또는 경력
			기 간	직 무 내 용
해사관계의 표창			총승선경력	년 월
해양안전심판원의 처분(과거 5년 내)			사건당시직책 승 선 경 력	년 월
이 사건에 대한 다른관청의 조사			최 종 학 력
이 사건에 대한 형 사 소 추			본 선 승 선	년 월 일
항해당직부원 자격증		취득일:	교육훈련이수	종 류: 이수일:
위험물적재선박 자격증		취득일:		종 류: 이수일:
구명정수자격증		취득일:		종 류: 이수일:

3308-333-011291일                                                                       210㎜×297㎜

1988.10. 7. 승인                                                          (일반용지 54g/㎡(재활용품))

질문2호(선박명세1) ( - )
선 명				종 류		기선․범선․부선․수상항공기․ 기타
호 출 부 호				선 질
총 톤 수				선 적 항
재화중량톤수				I M O 번 호
길 이	전 장	m		용 도
	등 록 장	m		항 행 구 역 (조업구역)		원양․근해․연해․기타( )
	수선간장	m		주 요 개 조 일
너 비	전 폭	m		하기만재흘수선
	형 폭	m		진 수		년 월 일
형 깊 이		m		준 공		년 월 일
선박 검사기관				선 체 구 조		단일․이중․이중저․ 이중측벽
최종 선박검사일자				최종선박검사장소
이전 선명/기국/선급
선 교 의 위 치		형. 선수에서 m 눈높이 m
조 선 자				선체번호(Hull No.)
선 박 소유자	명칭․성명			국적/운항․용선			/
	주 소	전화 :
운항자	명칭․성명
	주 소	전화 :
주기관	종류․수	, 기		추진기의 종류 ․ 수				고정핏치․가변핏치 기타( )		개
	연속최대출력및 회전수	HP․kw RPM		스 러 스 트				선수, 선미, 없음
	원격조종장치	선교․기관제어실․없음		사용 연료유				HFO․MFO․MDO
선회경	횡 거	m	m	전속력 전진중 전속력 후진을 건 때				정지거리 m 정지시간 m S
	종 거	m	m
속 력		항해속력	항내전속력	반 속 력	미 속 력			극미속력	타효가 있는 최 저 속 력
		노트	노트	노트	노트			노트	노트
주 기 회 전 수		RPM	RPM	RPM	RPM			RPM	RPM

질문2호(선박명세2) ( - )
컴퍼스의 종류		기 준 : 자이로․자기 (액체식, 건식) 조타용 : 자이로․자기 (액체식, 건식)				자차․기차의유무
						측정장소․방법
						측 정 년 월 일		년 월 일
주 레이다의 사용여부․종류		사용중․사용치않음․없음				보조 레이다의 사용여부․종류		사용중․사용치않음․없음
		종류: 9Ghz(ARPA기능), 3Ghz						종류: 9Ghz, 3Ghz
전 자 해 도		사용중․사용치않음․없음				어 군 탐 지 기		사용중․사용치않음․없음
자동식별장치 (AIS)		사용중․사용치않음․없음				무선방위측정기		사용중․사용치않음․없음
음향측심의		사용중․사용치않음․없음				로 그		사용중․사용치않음․없음
GPS 플로터		사용중․사용치않음․없음				기상수신팩시밀리		사용중․사용치않음․없음
GPS		사용중․사용치않음․없음				항해기록장치 (VDR 또는 SVDR)		사용중․사용치않음․없음 내려받기 여부 : 제작사 모델( )
전자플로팅설비 (EPA)		사용중․사용치않음․없음
								내려 받기 못하였다면 그 사유 : ( )
자동추적장치 (ATA)		사용중․사용치않음․없음				당시발전기의동력		주기구동 보기구동
코오스레코더		사용중(선내시각과 코오스레코더시각과의 차이 : 분․초) ․사용치않음․없음
엔 진 로 거		사용중(선내시각과 엔진로거시각과의 차이 : 분․초)․사용치않음․없음
조타장치의종류		체인․로드식․수동유압․전동유압․기타( )
원격조타장치		레바식․버튼누름식 컨트로울러식․없음			키중앙으로부터최대타각까지의 조타륜의 회전수				회전
자동조타장치		사용중․사용치않음․없음			키중앙으로부터최대타각까지의 걸리는 시간				분 초
당시사용한해도		No.	명칭 :		최근의 개보 또는 구입일자				년 월 일		개보구입
관계자료	1. 해기사면허증			2. 선원수첩			3. 선박국적증서			4. 선적증서
	5. 어선등록필증			6. 어업허가증			7. 선박검사증서			8. 선박검사보고서
	9. 선박건명표			10. 일반배치도			11. 시운전성적서			12. 승무원명부
	13. 여객명부			14. 항해일지(관용)			15. 항해일지(선용)			16. 기관일지
	17. 코오스레코더기록지			18. 엔진로거기록지			19. 벨북(갑․기)			20. 야간지시록
	21. 사용해도			22. 적하관계서류			23. 자차표			24. 보험가입증서
	25. 수리명세서			26. 손상사진,상세도			27. 진단서			28. SMC증서
	29. DOC증서			30. SC증서			31. SE증서			32. 최소승무정원증서
	33. 만재흘수선증서			34. IOPP증서			35. 국제톤수증서			36. 항해기록장치기록

질문2호(공통사항) ( - )
당시의 기 상 ․ 해 상 상 태		날 씨				조 후
		시 정				해 류 ․ 조 류 의 유 향 및 유 속		노트
		풍 향				파랑		방향 : 파고 :
		풍속 (풍력계급)				기상특보상황		종류: 발표: 발효: 입수일시:
승선자		선원수	인	갑판부	직원 인		부원 인		여 객	인
				기관부	직원 인		부원 인		기 타 의 승 선 자	인
				기 타	직원 인		부원 인
보험		선원보험				선원 보험액
		선박보험				선박 보험액
		화물 피해액				화물 보험/ 보험액
적재화물 종류						적재량(톤, TEU)
인명 구조기관						선박 구조기관
오염	오염장소					오염범위(길이×너비)		× km
	오염물질					배출물질량(㎘)
	오염피해액(추정)					오염보상액(추정)
피해 시설물						시설물 피해액
해양사고결과			선박의전손, 감항능력상실,감항능력보유,오염,사망,중상,기타,미상
피로도 측정 (※FIS가 50이상인 경우 사고원인에 기여)			피로증세횟수(s) (사고발생전 당직근무 중)			망각․정신산만․근육통․의욕저하․앉거나눕고싶다․눈뜨고있기어렵다․장비조작이어렵다
			사고발생 24시간 내 총 작업시간(wh)			시간(0.1단위까지)
			사고발생 24시간 내 총 수면시간(sh)			시간(0.1단위까지)
			피로도지수(FIS)			｛(s×21.4)+(wh×6.1)｝- (sh×4.5) = ※ FIS가 50이상인 경우 사고기여요인 간주

질문2호(인명피해) ( - )
성명
직책
성별		남․여	남․여	남․여	남․여	남․여
연령		만( )세	만( )세	만( )세	만( )세	만( )세
승선경력		년	년	년	년	년
인명피해 구분
사상동기
상해부위
상해정도
인명 피해기인
인명 피해사고
불안전한 상태
불안전한 행동
기재요령	* 인명피해 구분 : 사망, 실종, 중상(6개월 이상, 91～180일, 29～90일 요양), 경상(15일～29일, 8～14일, 4～7일 요양) * 사상동기 : 해양플렛폼으로부터 수중추락, 1차 해양사고, 화물작업, 갑판작업, 어구작업, 기관실작업, 부두 이접안중 사고, 밀폐장소작업, 실족, 선박으로부터 추락, 부두등 기타장소로부터 추락, 해적에 의한 사고, 선내 생활중 사고, 선외 외출중 사고, 기타, 미상 * 상해부위 : 머리, 목, 몸통, 팔, 다리, 전신, 다발성 신체부위, 기타, 미상 * 상해정도 : 골절, 탈구, 근육 등 손상, 절단, 창상, 타박상, 화상, 뇌손상, 중독, 불명, 기타 * 인명피해 기인: 항해설비, 기관설비, 하역설비, 어로설비, 갱웨이, 도선사 승하선 설비, 통신설비, 주방설비, 프레스 전단기, 절단기계, 금속가공기계, 목재가공기계, 용접설비, 기타 기계, 휴대용 기계/기구, 부품, 부속물 및 재료, 선박구조물 및 표면, 화물, 인력용 어업도구, 간이형 승하선 시설, 용기, 용품, 가구, 화학물질, 교통수단, 사람 및 동식물, 작업환경, 대기여건, 기타, 미상 * 인명피해사고 : 추락, 전복, 충돌, 접촉, 낙하, 협착, 감김, 붕괴, 도괴, 압박, 진동, 상세정보 부족, 기타, 신체반응 및 동작, 위험물질 노출, 화재, 폭발, 감전, 선내 폭력행위, 기타, 미상 * 불안전한 상태 : 물체 및 설비자체의 결함, 방호조치의 부적절, 작업동로 등의 장소불량, 물체․기계․기구 등의 취급상 위험, 작업공정․절차의 부적절, 작업환경 여건의 불량․작업상의 기타 고유위험요인․보호구 착용상태 및 성능불량, 기타, 미상 * 불안전한 행동 : 설비․기계․물질의 부적절한 사용 및 관리, 구조물 등의 위험방치 및 미확인, 작업수행 소홀 및 절차 미준수, 불안전한 작업자세, 작업수행 중 과실, 무모한 또는 불필요한 행위․동작, 복장․보호장비의 부적절한 사용, 기타, 미상

질문3호(충돌․좌초) ( - )
출 발 지				출 발 일 시				년 월 일 시 분경
이 사건 발생 직전의 기항지				위기항지의도착 및 출 발 일 시				착: 년 월 일 시 분 경 발: 년 월 일 시 분 경
목 적 지				이 사건 발생후 최 초 기 항 지
승선자수	최소승무정원 증서상	명	갑판부	직원 인			부원 인			여 객		인
	실제승선	명	기관부	직원 인			부원 인			기타승선자		인
			기 타	직원 인			부원 인
적 하 물 의 종 류 와 중 량
발라스트의 탱크별 적재량
출항당시의 흘수		전부 m(ft), 중앙 m(ft), 후부 m(ft)
사고당시의 흘수		전부 m(ft), 중앙 m(ft), 후부 m(ft)
선 장 성 명					당직교대	전직자의 직․성명
이사건발 생 당시의 항 해 당직자	직 명	성 명	면허의 종류
						시 각			월 일 시 분 경
						지 점
						인계사항(침로속력등)
	당직시간	시 분 ~ 시 분
당직자이외의 추 가 경계원	직 ․ 성명				시 간				시 분 ~ 시 분
	장 소				방 법				육안․쌍안경․레이다
당직자에 대한 선 장 의 지 시 사 항
이 사 건 발생전의 운항상황	최근의 변침 시각	월 일 시 분경			정 침 침 로				진침로 자침로 나침로		도
	최근의 변침 지점				평 균 속 력				노트
자 동 조 타 장 치	사용개시시각	월 일 시 분경			수동으로 바꾼 시각				월 일 시 분경
수동으로 바꾸지 아니한 이유

질문4호(충돌1) ( - )
시 계 제 한 상 태				시 계 가 나빠진시각		월 일 시 분경		선장에게 보고한 시각 ․ 내용 및 조 치 사 항			월 일 시 분경
				지 점
				상 황		안개․엷은안개․비․기타( ) 시정 마일․미터
상대선 초인 직전 어디서 무엇을 하였는가
초인시	상대선	시 각				충돌전 분경		침 로 ․ 속 력
		초 인 방 법				육안․쌍안경․레이다 (사용레인지 마일)		방 위			좌․우현(선수․선미․정횡) 정선수 ․ 정선미 시계방위 :
		초인시 등화 또는 형상물						거 리			도 마일․미터
	자선	침 로 ․ 속 력 조 타 목 표				도(자침로) 노트		C.P.A T.C.P.A
	항법상황
상대선 초인후 취한 조치사항
상대선을 초인하지 못하였다면 그 사유
선 장 이 승 교 한 시 각 과 지 점						월 일 시 분경/
충돌위험을 느낀 시각 및 조치사항					충돌 분전 조치사항:				주 위 의 상 황 (제3의 선박 유무 등)
사고당시 선 등․ 형상물등			구 분		전원(발전기․축전지) 볼트수 및 왓트수		점등여부 (OX표기)		신호또는 기 적 의 취 명 및 청취상황	음향신호의 종류		기적․싸이렌․ 기타
			전부마스트 후부마스트
										자동취명 장 치		있음 없음

질문4호(충돌2) ( - )
사고당시선 등․ 형상물등	현 등 선 미 등			신호또는기 적 의 취 명 및 청취상황	취명상황		취명시각: 방 법:
	정 박 등
	기타(어로등․예인등 등)
					청취상황		청취시각: 종 류:
	점 등 시 각
이 사 건 발 생 시	조타장치의 고 장 유 무			기관 고장의 유무
	전타․타효의 상 태			기관의 운전 상태
	선 수 방 향	도		속 력			노트
충 돌 일 시		년 월 일 시 분 (현지시각) (UTC )		충돌시각을 어떻게 알았는가?
피항지연 사유
시 계 오 차		분․초 빠름․늦음		기관실 시계의 오 차			분 초 빠름․늦음
충 돌 지 점 측 정 시 각 측 정 방 법		위도: 경도: (동경측지계, 세계측지계) 시각: 방법:		충 돌 상 황 (그림으로 그리고 충돌각도 및 충돌개소를 기입할 것)
침 몰 지 점 수 심 ․저 질		위도: 경도: (동경측지계, 세계측지계) 수심: 저질:
충 돌 후 의 분 리 상 태				본선의 선체․적화물 손상상황
				손해 견적액

질문4호(충돌3) ( - )
본선측사상자의 직 ․ 성 명				상대선	선 명
					총 톤 수
					선 적 항
상대선의 손상규모 및 사상자 유무					소유자	성명․ 명칭
						주 소
					선장	성 명
						주 소
						연 락 처
본 선 구조자		명 칭
		주 소
구 조 요 청		일 시
		방 법
구 조 경 위		일 시
		방 법
문

질문5호(좌초1) ( - )
이 사 건 발생전의 운항상황	정 침 시 각	월 일 시 분경	정 침 침 로	진침로 나침로 자침로	도
	정 침 지 점		속 력	노트
자동조타 장 치	사용개시시각	월 일 시 분경	수 동 으 로 바꾼시각
시계제한 상 태	시 계 가 나빠진시각	월 일 시 분경	선장에게 보고 (시각․내용) 취 한 조 치	월 일 시 분경
	지 점
	상 황	안개․엷은안개․기타( ) 시정 마일․미터
선장이 승교한 시각과 지점		월 일 시 분경
이사건 발생전	선 위 확 인 시 각 과 그 방 법	월 일 시 분경	측심한 시각과 그 방 법	월 일 시 분경
	어 디 서 무 엇 을 하 였 는 가		언제 위험을 느끼고 무슨 조치를 취하였는가	월 일 시 분경
이사건 발생시	조타장치의 고 장 유 무		기관고장의 유무
	조타․ 타효의 상 태		기관의 운전상태
	선 수 방 향		속 력	노트
이 사 건 발 생 일 시		년 월 일 시 분경 (UTC )	발생시각을 어떻게 알았는가 그 시계의 오차	분 초 빠름․늦음
이 사건 발생지점 측 정 시 각 측 정 방 법		위도: 경도: 시각: 방법: (동경측지계, 세계측지계)	선체 ․ 적화물 등의 손상상황

질문6호(전복․침몰․조난등 1) ( - )
하기만재흘수선 및 건 현	m, ㎜
최근에 받은 검사의 종류․일자 및 장소	검사의종류 : 검 사 일 : 검 사 장 소 :
위 검사 때 받은 지시 내용 및 조치	지 시 내 용 : 조 치 사 항 :
건조후 이사건 발생 시까지 선체개조의 유무, 개조내용, 시기 및 시공장소
개조후의 선체의 안 정 상 황
창구수․폐쇄장치의 종류 및 밀폐상황
창구 이외의 개구부의 폐 쇄 상 황
출항전의 선체 점 검 상 황
출 항 지		출 항 일 시	년 월 일 시 분경 ( )
이사건 발생전의 최근의 기항지		위 기 항 지 의 도착․출발일시	도착 년 월 일 시 분경 출발 년 월 일 시 분경
목 적 지		이사건 발생 후의 최초의 기항지
출항당시의 흘수	전부 m 중앙우현 m 중앙좌현 m 후부 m	사고당시의 흘수	전부 m 중앙우현 m 중앙좌현 m 후부 m

질문6호(전복․침몰․조난등 2) ( - )
적화물		종 류			하 역 실 시 자
		중 량			적재검사여부 및 검 사 자
		성 상 등			이동방지조치를 취 하 였 는 가 그 방 법
밸러스트의 종류 중량 및 그 위치
출항당시의 양화 장치의 격납상황
기상정보	출항전		입수시각 방 법 취한조치
	출항후		입수시각 방 법 취한조치
출항후의 선체의 경 사 상 황
출항후의 동요상황 (각도․주기등)
해상 및 파랑의 상 황				풍속(풍력계급): m/s ( ) 파 고: m 파랑의 방향:

질문6호(전복․침몰․조난등 3) ( - )
선 장 성 명					당직교대	전 직 자 의 직 ․ 성 명
이 사 건 발생시의 당 직 자		직 명	성 명	해기사면허		시 각	월 일 시 분경
						지 점	위도: 경도: (동경측지계, 세계측지계)
						인 계 사 항 (침로 속력등)	침로: 속력:
		당직시간	시 분 ~ 시 분
당직자에 대한 선장의 지시사항
이 사건 발생전의 조 선 상 황
선장이 승교한 시 각 과 지 점			월 일 시 분경
이사건발생전	어디서 무엇을 하 였 는 가
	이상한 현상을 느낀 시각, 지점 및 그 상태 취한 조치
발생에 이를 때까지의 빌지 및 침수의 상태

질문6호(전복․침몰․조난등 4) ( - )
이 사 건 발 생 일 시			년 월 일 시 분경 ( )	발생시각을 어떻게 알았는가 그 시계의 오차
이사건 발생시	조타장치의 고 장 유 무			기관고장의 유무
	전타․타효의 상 태			기관의 운전상태
	선 수 방 향			속 력		노트
이사건 발생지점 측 정 시 각 측 정 방 법 (물 표 등)			위도: 경도: 시각: 방법:	선체, 적화물 등의 손상 상황 및 손해견적서
침 몰 지 점 수 심 ․ 저 질
이사건발생시의 적화물의 상태
구 명 설 비 사 용 상 황
이 사건 발생후 취 한 조 치
사 상 자 의 직 ․ 성 명
구조자		명 칭
		주 소

질문6호(전복․침몰․조난등 5) ( - )
구 조 요 청	일 시
	방 법
구 조 경 위	일 시
	방 법
관련자료	1. 중앙횡단면도 5. 완성중량중심트림계산서 9. 기관실전체장치도		2. 용 적 도 6. 건(개)조설계서 10. 제관배치도	3. 배수량등곡선도 7. 선 도 11. 건현계산서	4. 복원성시험성적서 8. 복원력곡선도 12. 강재배치도
문

질문7호(기관1) ( - )
성 명					선 종 ․ 용 도				선, 선
					선적항(또는 주된 정계지 등)
총 톤 수					선 질				강․목․합성수지․기타( )
건 조			년 월 일 진수 년 월 일 준공		항행구역 또는 종업제한(조업구역)
선 박 소유자		명칭․성명
		주 소	전화 :
출 항 지					출 항 일 시			년 월 일 시 분경
이사건 발생전의 최근의 기항지					위 기 항 지 의 도착․출발일시			착 년 월 일 시 분경 발 년 월 일 시 분경
목 적 지					이 사건 발생후 최초의 기항지
이 사 건 발 생 일 시 및 지 점			년 월 일 시 분경 ( )
이 사 건 발 생 당시의 기상․해상			날씨 풍향 풍속(풍력계급) m/s 파고 m
선체동요 및 기관 공 전 의 상 황
적화물 등의 상태			만재 반재 공창 (품명 : )			출 항 당 시 의 흘 수			전부 m 후부 m
관계자료	1. 해기사면허증			2. 선원수첩			3. 선박국적증서			4. 선적증서
	5. 어선등록필증			6. 선박검사증서			7. 어선검사증서			8. 선박검사수첩
	9. 선박건명표			10. 일반배치도			11. 기관실기기배치도			12. 관계도(菅系圖)
	13. 공시운전성적표(기관부)						14. 승무원명부			15. 기관일지
	16. 엔진로거기록지			17. 스텐바이북			18. 취급설명서			19. 손상사진
	20. 수리명세서			21. 손상개소 및 관계부분상세도(치수기입)
	22. 보험지급청구서			23. 진 단 서			24. 사고조사보고서

질문7호(기관2) ( - )
기관장	성 명		기관부승무원	직원 인, 기타 인 부원 인, 합계 인
승 선	년 월 일
이사건 발 생 당시의 당직자	직 명	성 명	승 선 일 자	가지고 있는 해기사면허
		년 월 일
당직시간	시 분 ~ 시 분	기관조종장소	선교 기관제어실 기관옆
이 사건 발생시 귀하 및 당직자는 어디서 무엇을 하였는가
주기의 종류․수		과급 공냉	붙이	2 4	사이클	V 직립	형	디젤기관	기
제 조 자 형 식 제 조 년 월	기계제조번호 년 월 제조
출력 및 회전수	Kw, RPM	실 린 더 의 수, 지름 및 스트로우크	cyl, ㎜ ㎜
크랭크각도, 착화 순서 및 회전방향
시 동 방 법	압축공기. 셀모터. 수동
원격제어방식	기계식, 수동유압식, 공기식, 유압식, 전기식, 전기공기식, 전기유압식
역 전 장 치	직접역전 간접역전	( ) ( )	감 속 비	전진 : 후진 :
속력, 주기회전, 날개각도 및 연료 핸들(램)의 눈금	구 분	전 속 력	반 속 력	미 속 력	이사건 발생 당시의 속력
속 력	노트	노트	노트	노트
회 전 수	RPM	RPM	RPM	RPM
연료핸들눈금
프 로 펠 러	날개수 : ,	회전방향 :	우	, 지름 : ㎜	핏치 : ㎜
좌

질문7호(기관3) ( - )
연 료		A중유, B중유, C중유, 경유, 등유, 휘발유, 혼합유 ( )
윤 활 유		종류(또는 상표명)
		교 환 시 기 및 그후의사용시간수						년 월 일 ( )시간
		시스템 유량 및 소 비 량
		청 정 방 법
이 사 건 발 생 당시의 윤활유 냉각수의 압력․ 온도 및 배기온도		구 분				윤 활 유							냉 각 수								배기온도
						압 력				온 도			압 력			온 도
		측 정 값				㎏/㎠				℃			㎏/㎠			℃					℃
		측정장소
전속력 운전시의 실린더 최고압력		㎏/㎠								위 험 회 전 수						RPM
경보장치	구 분	작동설정값			이사건발생시의 작 동 상 황						구 분			작동설정값					이사건발생시의 작 동 상 황
	주기윤활유압력	㎏/㎠			작동․부작동․불명						냉각수압력			㎏/㎠					작동․부작동․불명
	클러치조작유압력	㎏/㎠			작동․부작동․불명						냉각수온도			℃					작동․부작동․불명
	설 치 장 소 와 경 보 의 종 류	선교｛	벨 버저 빨간등				기관제어실｛					벨 버저 빨간등		기관｛			벨 버저 빨간등			기타
주요측베어링	구 분	지 름		간 극					축베어링의 종류 (메탈의 재료)						측 정 자			측 정 일 자
	주 축	㎜		㎜														년 월 일
	크 랭 크 핀	㎜		㎜														년 월 일
	피 스 턴 핀	㎜		㎜														년 월 일
	프 러 펠 러 축	㎜		㎜														년 월 일
		㎜		㎜														년 월 일

질문7호(기관4) ( - )
크 랭 크 대플렉션			최대측정값과 그 개 소			㎜ 번 크랭크					측정시의 상태
			측 정 자 와 측 정 일 자			년 월 일
주터어빈	형식 및 수								형 식 및 수
	출력	최대		Kw		상용		Kw	주보일러	증 발 량		최대 Ton/Hr		상용 Ton/Hr
		당시		Kw		후진		Kw		구 분		요 목		당 시
	회전수	최대		RPM		상용		RPM		증 기 압 력 (과열기출구)		㎏/㎠		㎏/㎠
		당시		RPM		후진		RPM		증 기 온도 (과열기출구)		℃		℃
	구 분				요 목		당 시			급 수 온 도 (이코노마이저입구)		℃		℃
	증 기 압 력 (노즐입구)				㎏/㎠		㎏/㎠
	증 기 온 도 (노즐입구)				℃		℃			버 어 너 수		개		개 (팀넘버 )
	형 식 및 수								냉 각 면 적			㎡
주복수기
	진 공				㎜/Hg
선체, 주기의 개조 및 손상의 전력
이 사건 발생전 최근에 받은 검사의 종류,일자 및 공장명
이 사건 발생전, 손상부를 개방 또는 조정한 연월, 당시의 상황 및 이에 종사한 자의 직․성명
이사건 발생전, 손상 국부에 이상 진동, 발열 등이 있었다면 그 시기와 취한 조치

질문7호(기관5) ( - )
과부하 운전을 한 일이 있다면 그 빈도․이유 및 그 때의 회전수
손상국부의 상황 (그림으로 나타낼 것) 및 수리 견적액
사상자의 직․성명
이사건 발생후의 조치
손상개소의 수리내용, 일수, 공장명 및 그 주소
문

질문8호(갑판부 당직자에 대한 충돌, 좌초사건 등 1) ( - )
당직을 맡게 될 때 까지의 근무상황			24시간 내 휴식시간: 24시간 내 연속휴식시간: 24시간 내 근무시간:
당직을인수한때	전직자의 성명			인수자의 성명
	당직교대시간		월 일 시 분경	당 직 시 간	시 분 ~ 시 분
	지 점			조 타 방 법	자동․수동․원격․기타( )
	침 로		도	조 타 목 표
	속 력		노트	추가경계원성명
	경 계 장 소			경계 개시 시각	월 일 시 분경
	선장의 지시사항			인 수 사 항
키중앙으로부터 최대타각까지의 조타륜의 회전수			회전	키중앙으로부터 최대 타각 까지 걸 리 는 시 각	분 초
이 사 건 발생전의 운항상황		정 침 시 각	월 일 시 분경	정 침 한 침 로	진침로
					자침로
					나침로
		정 침 지 점		속 력	노트
자동조타 장 치		사용개시시각	월 일 시 분경	수동으로 바꾼 시각	월 일 시 분경
수동으로 바 꾸 지 아니한 이유
시계제한 상 태		시 계 가 나빠진시각	월 일 시 분경	선장에게 보고 (시각․내용) 취 한 조 치	월 일 시 분경
		지 점
		상 황	안개, 엷은 안개, 비, 기타( ) 시정 마일․미터

질문8호(갑판부 당직자에 대한 충돌, 좌초사건 등 2) ( - )
상대선 초인 직전 어 디 서 무 엇 을 하 였 는 가
초인시	상대선		시 각	충돌전 분경	초인자 직․성명
			시 인 방 법	육안․쌍안경․레이다 (사용레인지 마일)	방 위․거 리	우현․좌현․선수․선미 정횡․전후 마일 도( 점) 미터
			무엇을 시인 하 였 는 가
	자선		침 로 조 타 목 표 속 력	노트	침로를 정한 시각․지점	월 일 시 분경
상대선 초인후 언제, 누구에게 어떻게 보고 하 였 는 가					상대선의 침로, 속력을 어떻게 보 았 는 가	침로 도, 속력 노트 측정방법(육안․쌍안경․ 레이다)정박중․표박중
상대선을 어떻게 비켜 가리라고 생각하였는가
주 위 의 상 황 (제3의 선박 등)
선장이 승교한 시 각․지 점				월 일 시 분경
당시 표시 하고 있던 선등 ․ 형상 물등		구 분		전원(발전기․축전지) 볼트수 및 왓트수	점 등 상 황 (OX로 표시)	신호 또는 기적의 취명
		전부마스트 후부마스트
		현 등 선 미 등
						신호 또는 기적의 청취
		정 박 등
		기타(어로등 예선등 등)
		점 등 시 각

질문8호(갑판부 당직자에 대한 충돌․좌초사건 등 3) ( - )
이 사 건 발 생 일 시				년 월 일 시 분경 ( )	어떠한 방법으로 시각을 알았는가
이 사 건 발 생 지 점					어떠한 방법으로 지점을 알았는가
이사건 발생시		조타장치의 고 장 유 무			기관의 고장유무
		전타․타효의 상 태			기관의 운전상태
		선 수 방 향			속 력	노트
충 돌 상 황 (그림으로 그리고, 충돌각도 및 충돌개소를 기입할 것) 예 :					충 돌 후 의 분 리 상 태
당시의 기상및 해 상			날 씨		조 후
			시 정	마일, 미터	해 류, 조 류 의 유 향 및 유 속	유향: 유속: 노트
			풍 향		파 랑 의 상 황	파향: 파고:
			풍 속 (풍력계급)		기상특보의 종류와 입 수 의 방 법
문

질문9호(기관당직자에 대한 충돌․좌초사건 등 1) ( - )
주기의 종류, 수		과급	붙이	2	사이클		V	형디젤		기	역 전 장 치 의 종 류			직접식 ( ) 간접식 ( ) 기 타 ( )
		공냉		4			직립
출력 및 회전수		Kw, RPM
원격 조종 장치		선교 기관제어실 없음
시 동 방 법		압축공기 셀모터 수동 기타 ( )									사 용 연 료			중유(A,B,C)․경유․등유․ 혼합류․기타( )
추진기	종 류, 수	고정핏치,가변핏치,기타( ) 개									감 속 비			전진 후진
	프로펠러의 치 수	지름 ㎜, 핏치 ㎜									스 러 스 터			선수 선미 없음
	회 전 방 향	우 좌 내측회전 외측회전									당시의 발전기의 동력송전 상태의 이 상 유 무
속 력		항해속력				항내전속력			반 속 력			미 속 력	극미속력		이사건발생 당시의속력
		노트				노트			노트			노트	노트		노트
주 기 회 전 수		RPM				RPM			RPM			RPM	RPM		RPM
날 개 각 도		도				도			도			도	도		도
전진중 후진으로 발령한 경우 기관이 후진으로 회전 할 때까지 걸리는 시간						항해속력			항내전속력			반 속 력	미 속 력		극미속력
						분 초			분 초			분 초	분 초		분 초
당 직 시 간		시 분～ 시 분							전직자의 직급․성명
이 사건 발생전 선교로부터의 기관 지령 상황									시계 제한 시의 스탠바이의 유무 그 시각 그 내용 취 한 조 치				있음 없음 시 분경
이사건 발생일시		년 월 일 시 분경 ( )							어떠한 방법으로 시각을 알았나?
이사건 발생지점									어떠한 방법으로 지점을 알았나?

질문9호(기관부당직자에 대한 충돌․좌초사건 등 2) ( - )
이사건발생시		기관조종장치	선교 기관제어실 기관옆			주 기 의 운전상태	RPM		보 기 의 운전상태
		어디서 무엇을 하 였 는 가
		느낀 충격의 정 도
		취 한 조 치
기관부의 손상상황
관계자료	1. 해기사 면허증			2. 선원수첩	3. 기관일지			4. 스탠바이북(기관부)
	5. 엔진로거기록지			6. 선박검사수첩	7. 선박건명표			8. 공시운전성적표(기관부)
	9. 취급설명서
문

질문10호(포장형태의 위험물 또는 해양오염물질사고) (IMO MSC-MEPC.3/Circ.1 부속서 4관련)
출항지 및 목적지	출항지						출항일시		. . . :
	목적지						입항예정일시		. . . :
출항흘수	전부: m, 중간: m, 후부: m
승선자수	인	갑판부		직원 인				부원 인		여 객		인
		기관부		직원 인				부원 인		기타 승선자		인
		기 타		직원 인				부원 인
사고일시 및 장소	사고일시	(GMT h)
	장 소	위도: , 경도: ( )
사고당시의 기상 및 해상상태	날 씨				풍 향
	시 정				풍 속
	파 고				조류의 방향 및 조속
적하물의 종류 및 수량	화물의종류						적재량
	UN 번호						IMO Hazard Class
포장/ 컨테이너 형태
화물배치도
제조자/송화인/ 수화인의 명칭 및 주소
위험물 또는 포장형태 오염물질이 해상으로 추락 유실된 경우	유실화물의 종류 및 수량
	유실화물의 해상 부유 또는 침전 여부 :
	포장용기로부터 화물이 유출되었는지 여부( 예, 아니오)
피해범위

질문11호(화재․폭발사고 1) (IMO MSC/Circ.827 MEPC/Circ.333 부속서 6관련) ( - )
이 사 건 발 생 일 시	년 월 일 시 분경 ( )		이 사 건 발 생 지 점
선박운항상황	항해중․닻정박중․접안중․기타( )
화재발견당시의 기 상, 해 상	날씨 풍향 풍속(풍력계급) m/s 파고 m
화재발생장소
잠정화재원인	작업사항	화물조작․정비․용접․기타( )
	발화원
화재경고시각 및 방법
화재탐지수단	화재탐지장치 ․ 선원 또는 여객 ․ 불명
방화구획	화재발생구역 내 화재진압장비
	화재진압을 위한 탈출 또는 접근 보호 수단
	방화구획의 적정성 여부
사용한 휴대용소화기의 종류	Foam, Dry Chemical, CO₂, 물, 기타
고정식 소화설비	화재구역
	화재구역 부근
	고정식 소화설비를 화재진압에 사용하였는가?
	고정식 소화설비가 화재진압에 기여하였는가?
화재․폭발 진압을 위한 선원들의 조치사항
외부로부터의 지원사항 (소방차, 타선박 등)
사고 관련 선원의 자격 및 훈련사항

질문11호(화재․폭발사고 2) ((IMO MSC-MEPC/Circ.1 부속서 6관련) ( - )
용접작업 절차를 포함한 회사의 절차서가 있는가?
절차서를 옳바르게 따랐는가?
최초 경고 시부터 화재진압 소요시간	화재제어 시까지
	완전진화 시까지
총 화재시간
손상내용	인 명 사 상
	화물손상
	선체손상
	오염물질 유출
소방설비 사용시 고장여부	고장개소 및 원인
	설비기록의 최신화 여부
자장식 호흡구의 상태	적절한 공기가 본선에서 공급되었는가?
	외부로부터의 지원이 필요하였는가?
기타

	질문12호(인적과실분야) (IMO MSC-MEPC.3/Circ.1 부속서 8관련)
순번	분 야	질문사항	비고
1	날씨/수로 통항여건	o 사고 당시 기상/해상, 수로상 장애물이나 항만입출항관련 특이사항이 있었다면 다음 중 무엇인가?(기상□ 해상□ 부유 물□ 항로표지 □ 타 선박 동정 □ 기타 항만 입출항 정보 등 □)	해당사항이 있는 경우 기재
2	통항관제	o 입출항 시 항만의 선박통항관제에 문제점은 있었는가? 있었다면 그 내용은? ( )	*관제사․선박간 통신 언어, 통신망 상태
3	직무 수행	o 당직 중 당직업무와 관련이 없는 다른 일을 하고 있었는가?(예 ☐ 아니오 □) •어떠한 일이었는가? ( ) •스스로 한 일인가? 지시를 받아서 한 일인가? ( ) o 당직중 기적, 기관사용, 침로를 변경하는 것에 부담이 있거나 항해거리 단축을 위해 지정항로를 이탈한 적은 있었는가? (예 □ 아니오 □ )
4	감정 상태	o 스트레스를 받거나 우울해서 또는 기분이 좋은 때가 있었는 가? (예 ☐ 아니오 □) •있었다면 그 이유는 무엇인가?( )
5	당직자의 개인적 특성 및 감정상태	o 사고 당시 당직사관과 함께 당직을 서고 있었는가? (예 ☐ 아니오 □) o 당직사관이 당직근무 중 습관적으로 당직근무에 영향을 줄 수 있는 행동 또는 평시와는 다른 특이한 행동을 보인 경우가 있었는가? 있다면 어떤 것인가?( ) o 사고 이전 당직자가 당직근무에 들어가기 전 평소와는 다른 말을 하거나 이상한 태도나 행동, 감정상태를 보이지는 않았는가?(예 ☐ 아니오 □) ( )	당직타수가 아닌 경우 생략
6	약물/음주 및 건강신체조건	o 사고발생 전 24시간 이내에 술이나 약물을 복용하였는가?(예 ☐ 아니오 □) •그랬다면 누구와 어느정도 마셨거나 어떤 약물이었는가?( ) o 사고발생 직전부터 그 이전 24시간 이내에 아프거나 아프다고 느낀 적이 있었다면 이상 부위와 증상은? (이상 부위: 시각 □ 청각 □ 신체 움직임 □ 신체 내부 □ 기타 □ )(증상 : )
7	선원자격	o 이 선박에 승선한 지는 얼마나 되는가? ( 년 월). 승선기간을 연장 또는 단축하도록 요구받은 적이 있는가? (예 □ 아니오 ☐) o 현재의 직책에 종사한 지는 얼마나 되는가? ( 년 월) o 경험이나 지식의 부족에도 불구하고 담당하기 어려운 직무를 수행하도록 강요받은 적이 있는가? (예 □ 아니오 □). 있었다면 그렇게 느낀 이유는 무엇인가? ( )
8	교육/훈련	o 가장 최근에 받은 교육 및 훈련의 종류와 시기 및 장소는? •안전교육 (시기: , 장소: , 내용: ) •비상훈련 (시기: , 장소: , 내용: ) •항해장비, 법규 등에 대한 직무교육 (시기: , 장소: , 내용: )
9	사고경험	o 지금까지의 승선생활 중 사고를 겪은 적이 있는가? (예 □ 아니오 □) •언제, 어떠한 사고였나? ( )
10	승무원들과의 관계	o 승무원들 중에서 함께 있으면 마음이 불편한 사람이 있는가? (예 □ 아니오 ☐) ( ) o 언어장벽 때문에 승무원들 중에 이야기하기 어려운 사람이 있는가? (예 □ 아니오 ☐) ( )

순번	분 야	질문사항	비고
11	복무지침과 감독	o 선장/기관장이 당직근무자에게 문서 또는 구두로 복무지침을 제공하고 있는가? (예 □ 아니오 ☐: ) o 복무지침이 회사의 안전정책과 모순이 되는 것이 있는가? (예 □ 아니오 □) ( ) o 본선에서 중요작업이나 위험한 작업에 대한 감독이 제대로 이루어지고 있다고 생각하는가? (예 ☐ 아니오 □) 아니라면 그 이유는?( )
12	사고 발생 이전 상황	o 사고발생 전에 본선에 선박 운항이나 선내 승무원들 간의 분위기에 영향을 줄 수 있는 일이 있었는가?(예 ☐ 아니오 □ ) •있었다면 그 일에 당신이 관여되었었는가?(예 ☐ 아니오 □ ) •그 내용은 ?( )	속력․침로변경 /선내 다툼 등으로 구분
13	사고발생 당시의 근무상황	o 선교 당직을 누구와 함께 수행하였는가? (혼자 □ 선장 □ 조타수 □ 도선사 □ 기타 □: ) •혼자였다면 그 이유는 무엇인가? ( ) •선교 1인 당직에 관한 절차가 마련되어 있는가? (예 □ 아니오 □) o 상대선과 충돌 등 사고를 회피하기 위하여 충분한 시간 전에 확인하고 검토하였다고 생각하는가? (예 □ 아니오 □) •아니라면 그 이유는? ( )	당직사관이 아닌 경우 생략
14	장비의 신뢰도	o 평상시 또는 사고 전 각종 항해장비 및 시스템 등이 이상 또는 오작동 하는 것을 본적이 있었는가?(예 □ 아니오 ☐) •있었다면 그 내용은?( )
15	선박설계	o 조타실 내 항해장비 이상, 해도실 위치 부적절, 선박의 조종특성 이상 등 항해에 지장을 주는 요인이 있다면 무엇이 있는가?( )
16	화물의 특성	o 이번 항차 중 화물의 취급 및 관리에 관하여 문제점이 발견된 적이 있었다면 그 것은 무엇이었는가?(: )
17	생활여건/선내환경	o 당신의 생활공간의 여건은 편안하다고 생각하는가? (예 ☐ 아니오 □) •만일 그렇지 않다면 어떻게 개선하여주었으면 하는가? ( )	*소음․진동․더위․추위․식사 질 등
18	안전정책/권한보장	o 회사는 문서로 된 안전정책을 가지고 있으며 안전관리자가 지정되어 있는가? (예 □ 아니오 □) o 회사 대표(안전관리자)가 본선을 방문한 가장 최근 시기는?( ) o 선사는 선박의 안전에 대한 선장의 최우선적인 권한을 보장하고 있는가? (예 □ 아니오 ☐) o 선장은 선박의 안전관리에 대하여 최우선적인 권한을 보장받고 있는가(적절히 이행하고 있는가)? (예 □ 아니오 □)
19	당직실무	o 회사에서 선장에게 당직근무를 서도록 요구하는 경우가 있다면 어떤 경우인가? ( ) o 선장에게 당직실무지침의 운용을 위임하고 있는가? (예 □ 아니오 □)
20	육상/선박간 지원	o 회사에서 선장을 지원하기 위한 수단 및 방법은?( ) o 육상지원에 대한 불만이나 개선사항이 있다면 어떤 것인가? ( )	*부서별 지원방법 및 내용
21	고용계약	o 최근 12개월 내에 승무원들의 고용계약 관련 불만토로나 쟁의행위가 있었다면 그 이유는?( )

※ 기재 사항이 많은 경우 별지 제1호의2 서식 “추가질문서”를 사용하여 기재

질문12호(인적과실분야) 추가질문서
분 야	질문사항 및 답변		비고

질문13호(50톤 이상 유해액체물질의 유출사고) (IMO MSC-MEPC.3/Circ.1 부속서 9관련)
출항지 및 목적지	출항지					출항일시			. . . :
	목적지					입항예정일시			. . . :
출항흘수	전부: m, 중간: m, 후부: m
승선자수	인		갑판부		직원 인			부원 인		여 객	인
			기관부		직원 인			부원 인		기타 승선자	인
			기 타		직원 인			부원 인
사고일시				사고위치			내륙, 영해, EEZ, 공해
유해 액체물질	물질의 종류
	유출량
	오염확산범위			길이: 폭: (면적: )
피해유무	조류(鳥類), 해양동식물			예, 아니오
	패조류, 양식어장 등 어족자원			예, 아니오
	해양환경			예, 아니오
	갯벌, 해안선, 천초 등			예, 아니오
사고후 긴급조치사항	긴급연락처 및 연락수단
	오염물질 확산방지조치
오염방제조치	방제지원기관
	동원된 방제장비의 종류 및 수량
	방제기간
	오염물질 회수량
법적인 조치사항	기국조치, 연안국조치, 조치보류, 조치하지않음

질문14호(구명설비사고) (IMO MSC-MEPC/Circ.1 부속서 10관련) ( - )
이 사 건 발 생 일 시	년 월 일 시 분경 ( )		이 사 건 발 생 지 점
선박운항상황	항해중․닻정박중․접안중․기타( )
사고당시의 기상 및 해상상태	날씨 풍향 풍속(풍력계급) m/s 파고 m
	해수온도 ℃, 대기온도 ℃, 기후(추운상태, 따뜻한 상태)
사고관련 구명설비	팽창식구명뗏목	인승( 명 탑승), 대빗진수식(예, 아니오)
	탈출장치(MES)	수직형 ․ 슬라이드형
	구 명 정	인승( 명 탑승), 대빗진수식(예, 아니오)
	부 력 장 치
	구 조 정
	진 수 설 비	인승( 명 탑승)
	기 타	인승( 명 탑승)
사용한 개인용 구명설비	방수복․ 구명조끼․ 구명조끼 이외의 개인용부력용구(PFD)․ 비노출복․ 구명부환 (해당란에 공표)
구명설비 사용사유	비상탈출/퇴선․ 선원훈련․ 규칙에 따른 사용․ 승인시험
사고의 특성
사 망 자 수	선원 명, 여객 명, 기타 명
부 상 자 수	선원 명, 여객 명, 기타 명
기 타

질문15호(기타 일반) ( - )
이 사 건 발 생 일 시		년 월 일 시 분경 ( )	이 사 건 발 생 지 점
이 사건 발생을 어떻게 알았는가
이 사건 당시의 기 상, 해 상		날씨 풍향 풍속(풍력계급) 파고 m
문

질문16호(레이다 영상도) ( - )
상대선 등 의 영 상 시 인 상 황	방 식	상대방위식			진방위식
	사 용 레 인 지	마일	거 리 ․ 방 위
	시 인 일 시	년 월 일 시 분경
	상대선의 침로․ 속력		플로팅을 하였는가
	해면반사의 유․무 및 그 범위 등	있음(범위 마일) STC (ON, OFF)		없음 FTC (ON, OFF)

질문17호(조감도) ( - )
																																		`

질문18호(보조질문) ( - )

질문19호(서명) ( - )
위의 조서를	읽게 한 바	틀림이 없다고 말한다.
	읽어 들려준 바
. . . 지 방 해 양 안 전 심 판 원 질 문 자 □ 피 질 문 자 □ 입 회 자 □

별지 제1호서식(제4조제1항 관련) 질문20호 (공통사항) ( - )
서 면 ․ 전 화 진 술 서
년 월 일 발생한 사건에 대하여 다음과 같이 진술합니다.
작 성 자	한 글		한자또는원어
	주민등록 번 호		국 적
주 소		전화 :
연 락 처		전화 :
선 명			선박 종류	기선,범선,부선,수상항공기,기타
총 톤 수			선박 용도
가 지 고 있는면허	종 류		번 호
	면 허 일	년 월 일	면허증교부일자	년 월 일
선 원 수 첩 번 호			학 력
총 승선경력			사건당시 직책
승선인원		해기사 인, 부원 인, 기타 인
사고 발생 전 출항지			출 항 일 시	년 월 일 시 분경
당시의 기 상 ․ 해 상	날 씨		조 후
	시 정	마일․미터	해 류 ․ 조 류 의 유 향 및 유 속	노트
	풍 향		파랑	방향 : 파고 :
	풍속 (풍력계급)		기상특보상황
이 사 건 발 생 일 시		년 월 일 시 분경	발생시각을 어떻게 알았는가
이 사 건 발 생 지 점		북위 도 분 초, 동경 도 분 초 ( ) 지점 방향 마일

질문20-1호(충돌) ( - )
출 발 지			출 발 일 시		년 월 일 시 분경
목 적 지			이 사건 발생후 최 초 기 항 지
사고발생 전 운항(조업) 경위
사고당시의 침로			자선의 속력
상대선 초인방법	육안․쌍안경․레이다 (사용레인지 마일)		방 위		좌․우현(선수․선미․정횡) 정선수 ․ 정선미 시계방위 :
이사건 발생당시의 조선 책임자	성명	면허의 종류	조선책임자 외 추가 경계원
충돌사고 경위
충돌 방지를 위해 취한 조치 (해당부분에 동그라미)	(키 사용, 기관정지, 음향신호, 발광신호)
사고 후 조치사항 (구난, 구조)
사고원인(추정)
충돌 상황 (충돌각도, 충돌개소)			선박 손상부위
인명피해	부상 , 사망 , 실종		보험	선체
				선원

상기진술은 모두 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월     일

위  진술인  성명 :                  (인․서명)

전화 조사자 성명 :                  (인․서명)

질문20-2호(좌초) ( - )
출 발 지			출 발 일 시		년 월 일 시 분경
목 적 지			이 사건 발생후 최 초 기 항 지
사고발생 전 운항(조업) 경위
사고당시의 침로			사고당시 속력
자선의 위치확인 방법	육안․쌍안경․레이다 (사용레인지 마일)		사고 전 최종 위치확인 시각
이사건 발생당시의 조선 책임자	성명	면허의 종류	조선책임자 외 추가 경계원
좌초사고 경위
좌초장소를 미리 발견 못한 이유
구조․구난(이초) 방법
좌초 지점 저질			좌초지점 수심		미터
좌초지점 형태 (해당부분에 동그라미)	수중암초, 간출암, 바위섬, 침몰선 등 수중장애물, 해안, 사주, 개펄, 기타미상
좌초에 의한 선박손상			수리내용 및 비용
인명피해 유무			보험	선체
				선원

상기진술은 모두 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월     일

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질문20-3호(침몰) ( - )
출 발 지		출 발 일 시		년 월 일 시 분경
목 적 지		사건 당시의 적하물 상태
침수 발견시각		침수 발견자
침수 부위		침수 원인
배수작업 여부		배수작업 방법
출항 후 침몰에 이르기까지 항해상황
침수상황 기술
침몰에 이르기 까지 경위
선원, 선체 구조 경위
침몰원인(추정)
침몰 지점 저질		침몰 지점 수심		미터
선박 피해		수리내용 및 비용
인명피해 유무		보험	선체
			선원

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질문20-4호(전복) ( - )
출 발 지		출 발 일 시		년 월 일 시 분경
목 적 지		사고당시 조선책임자		성명	면허의 종류
출항 후 전복에 이르기까지 운항(조업)경위
전복상황 기술
이 사고의 발생원인(추정)
사고 전 화물, 어획물, 어구 등의 적재상태를 그림에 표시	선수 선미
구조 경위
선박 피해		수리내용 및 비용
인명피해 유무		보험	선체
			선원

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질문20-5호(기관손상) ( - )
출 발 지		출 발 일 시		년 월 일 시 분경
목 적 지		이 사건 발생후 최 초 기 항 지
기관 고장 인지 경위
주기관 종류․수 (해당부분에 동그라미)	과급 2 V 붙이 행정 형 디젤기관 기 공냉 4 직립
기관 제조자 형식(모델)
출력 및 회전수	KW, RPM 마력(HP)	기통 수 지름 및 행정		개, mm, mm
클러치 제조자 형식(모델)
손상개소 (그림을 그리거나 사진 첨부)
손상 원인(추정)
사고 후 조치사항 (예인경위 등)
수리 부위		수리업체, 전화번호		(전화)
손상부위 최근 정비일자		보험	선체
			선원

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질문20-6호(화재․폭발) ( - )
출 발 지		출 발 일 시		년 월 일 시 분경
목 적 지		이 사건 발생 후 최 초 기 항 지
사고발생 전 운항(조업) 경위
화재 인지방법		최초 발견자
최초 발화장소		발화 원
화재 인지 후 조치사항
소화 작업 경위
화재 진압 여부 (해당부분에 동그라미)	(예, 아니오)	자력 항해 가능여부		(가능, 불가능)
구조 경위 (예인된 경우)
화재원인(추정)
선박손상 범위
수리 부위		수리업체, 전화번호		(전화)
인명피해 유무		보험	선체
			선원

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질문20-7호(인명사상사고) ( - )
출 발 지		출 발 일 시	년 월 일 시 분경
목 적 지		이 사건 발생후 최 초 기 항 지
인명피해 구분	(선원사망, 선원부상, 선원실종, 여객사망, 여객실종)
사고발생 전 운항(조업) 경위
사고 발생 경위
부상자 이송경위
사고원인(추정)
치료 병원		전화번호	(전화)
선체보험		선원보험
		여객보험

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질문20-8호(안전․운항저해사고) ( - )
출 발 지		출 발 일 시	년 월 일 시 분경
목 적 지		이 사건 발생후 최 초 기 항 지
사고발생 전 운항(조업) 경위
사고 발생 경위
폐기물이 추진기에 걸린 경우 (해당부분에 동그라미)	폐기물 종류	(폐어망, 폐 로우프, 기타)
	감긴 상태
	사고당시 기관 상태	(전속, 중속, 미속, 중지)
	기관, 추진기 손상 여부	(예, 아니오)
	폐기물 제거여부	(자체, 예인 후)
구조(예인) 경위
사고원인(추정)
선체보험		선원보험

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질문20-9호(추진기손상) ( - )
출 발 지		출 발 일 시		년 월 일 시 분경
목 적 지		이 사건 발생후 최 초 기 항 지
사고발생 전 운항(조업) 경위
추진기 고장 인지 경위
주기관 종류․수 (해당부분에 동그라미)	과급 2 V 붙이 행정 형 디젤기관 기 공냉 4 직립
기관 제조자 형식(모델)
출력 및 회전수	KW, RPM	기통 수 지름 및 행정		개, mm, mm
추 진 기	추진기 개수 , 날개수 : , 지름 : mm, 핏치 : mm
추진기 손상형태 (해당부분에 동그라미)	( 탈락, 파손, 굴곡 )	손상 부위 (그림으로 표시)
손상 원인(추정)
사고 후 조치사항 (예인경위 등)
수리 내용		수리업체, 전화번호		(전화)
선체 보험		선원 보험

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질문20-10호(키 손상) ( - )
출 발 지		출 발 일 시		년 월 일 시 분경
목 적 지		이 사건 발생후 최 초 기 항 지
사고발생 전 운항(조업) 경위
키 손상 인지 경위
키 손상형태 (해당부분에 동그라미)	( 탈락, 파손, 굴곡 )	손상 부위 (그림으로 표시)	선수 선미
손상 원인(추정)
사고 후 조치사항 (예인경위 등)
수리 내용		수리업체, 전화번호		(전화)
선체 보험		선원 보험

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전화 조사자 성명 :                  (인․서명)

질문20-11호(조난사고) ( - )
출 발 지		출 발 일 시	년 월 일 시 분경
목 적 지		이 사건 발생후 최 초 기 항 지
사고발생 전 운항(조업) 경위
사고 발생 경위
사고발생 후 조치
구조 경위
사고원인(추정)
선체보험		선원보험

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년     월     일

위  진술인  성명 :                  (인․서명)

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