[별지 제1호 서식]

참고인 등에 대한 비용지급 청구서
참고인 등	성 명				주민등록번호
	주 소									전화번호
비 용	금 원정 (₩ )
사건번호	운 임	출발지	도착지				거리와 요금
							종별		거리(Km)			요금
제 호
	구 분	단 가				일(박)수			금 액
	일 당
수행사항
	일 비
	숙박비
	식 비
	통역,번역료
	합 계
영수방법	은행명 :			계좌번호 :
위와 같이 참고인 등의 비용을 청구합니다.
년 월 일 청구(수령) 인 (서명 또는 날인) 사건 담당자 특별사법경찰관 (서명 또는 날인) 동해어업관리단장 귀하