[별지 제1호서식]

청원경찰 징계의결요구서

인적 사항	①성명	한글		②소 속		③ 직 위
		한자		④주민등록 번 호		⑤ 재직기간
	⑥주 소
⑦ 징계 사유
⑧ 징계의결요구권자의 의견
위와 같이 징계의결을 요구합니다. 년 월 일 (징계의결요구권자) [인] 징계위원회위원장 귀하