〔별지 제1호 서식〕<개정>

청원경찰 징계의결요구서

징계심의대상자

성명

직명

소속  및

배치장소

생년

월일

재직기간

주소

징계

사유

공적

징 계  요 구

권자의의견

위와 같이 징계 의결을 요구함.

년      월      일

행정중심복합도시건설청장	직인

행정중심복합도시건설청 보통징계위원회 위원장  귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]