[별지 제1호서식]
청원경찰 징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구서
1. 인적 사항	① 성명	한글			② 소속			③ 직위(직급)
		한자			④ 주민등록번호			⑤ 재직기간
	⑥ 주소
2. 징계 사유
3. 징계 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자의 의견	① 징계의결 요구의견
	② 징계부가금 부과 대상 여부			□ 해당됨( 배) □ 해당없음
위와 같이 징계 또는 징계부가금 부과 의결을 요구합니다. 년 월 일 (징계 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자) [인] 징계위원회 위원장 귀하
						190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)