<별지 제1호 서식>

청 원 부
						결재	담 당		중대장		과 장		소 장
□ 청원인 인적사항
성 명 (나이)	수용자 번 호		죄명		형명․형기 (재판관계)			입 소 일				범 수 (수용횟수)		기타
								형기종료일
절차 구분				년 월 일						비 고
청 원 서		접수		20○○. ○○. ○○.
		발송								발송방법(등기, 기타)
접수증명원		전달
청원취하서		접수
		송달
청원조사		일시								조사관 직급, 성명
청원결정서		접수
		전달
청원요지
결정주문
결정이유
※ 청원결정서․청원 접수증명원, 청원취하서 사본 첨부. ※ 청원결정서, 청원접수증명원 전달시 사본에 청원수용자 서명 등으로 확인

※ 국방부장관과 참모총장 청원부는 별도로 작성, 보관