(별지 제1호 서식)

추모 기념물 각명 대상자 추천서
신청인	①주 소
	②생년월일		③성 명		④사망자와 의 관계
각 명 대상자	⑤소 속 (사망당시)				⑥직 위 (사망당시)
	⑦ 직 급 (사망당시)		⑧직 급 (추서후)		⑨성 명
	⑩생 년 월 일		⑪사 망 년월일		⑫사망지
	⑬사 망 원 인
「관세청 순직직원 추모 기념물 관리․운영에 관한 시행세칙」 제5조에 의하여 위 사실을 확인하여 각명 대상자로 추천합니다 201 년 월 일 (소속기관장) 직 인 관 세 청 장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -
기관 구비서류 1. 인사기록카드 사본 1부(주요경력포함) 2. 순직(공상) 또는 공적 증빙서류 1부.