[별지 제1호 서식]

(앞 쪽)

등 록 번 호			측정기기부착완료통보서
제 호
통 보 인	①사 업 장 명			(사업자등록번호: )
	②대 표 자
	③주 소			(전화번호 : )
④사 업 장 소 재 지				(전화번호 : )
⑤업 종							⑥주생산품
⑦측정기기 부착(개선)완료일				년 월 일
⑧부착(개선) 내역		방류구번호		측정 항목	측정기 모델명	측정방법		제조국 (제작사)	부착(개선)내역
⑨부착면제 내역		방류구번호		면제항목				면제사유
법 제38조의4 및 제6조제2항에 따라 측정기기의 부착(개선)을 완료하였기에 통보합니다. 년 월 일 통보인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 : 1. 측정항목별 측정기기형식승인서(pH, BOD, COD, SS, T-N, T-P) 사본 각 1부. 2. 유기물 항목(BOD, COD) 중 선정 근거를 증명하는 자료 1부. 3. 부착면제 사유를 증명하는 자료 1부.(부착면제항목이 있는 경우에 한한다)											수수료
											없 음

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

※ 이 통보서는 아래와 같이 처리됩니다.

통 보 인					처 리 기 관
					시‧ 도, 유역(지방)환경청
	통보서 작성						접 수
							검 토
							한국환경공단 통보
								통합시험 및 정도확인시험
	결과통보						시·도지사 등에 결과통보