[별지 제1호 서식]
특수건강진단												정도관리 신청서
								분 석 □ 진 폐 □ 청 력 □
1. 신청기관의 개요
기 관 명										기관 구분			가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관		□ □
관할지방관서
소 재 지										대표자
전 화 번 호										FAX
2. 정도관리 신청 내용
구 분	분석정도관리								진폐정도관리					청력정도관리
	무기분석				유기분석				흉부방사선 사진촬영				폐활량검사	청각학적검사 및 판정
참여자
참가 내용	지정항목				지정항목				□ 자료평가 □ 방문평가				□ 자료평가 □ 방문평가	□ 자료평가 □ 방문평가
	선택항목				선택항목
산업안전보건법 제43조제9항, 특수건강진단기관의 정도관리 및 기관평가에 관한 고시 제7조에 따라
20 년도			분석□ 진폐□ 청력□			정기□ 수시□				정도관리 참가를 신청합니다.
년 월 일
신청자 □
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡, 재활용품)