[별지 제1호 서식]

특정토양오염관리대상시설 설치신고대장

1. 시설 개요

①신고번호	제 303 호	②업 종	판매업(저장시설)
③상 호 (전화번호)	청사주유소 (02)503-1234	④주 소	경기 과천시 중앙동 1번지
⑤대 표 자	홍 길동	⑥생년월일	0000
⑦신고일자	'96 년 1 월 6 일	⑧개업일자	'90년 3월 1일
⑨지 역 (구 역)	상수원보호구역 특별대책지역, 자연환경보전지역
⑩사 업 자 등록번호

2. 관리대상시설내역

①부지면적	1,200㎡	②시설의 종류	석유류저장시설
③시설수	지하저장탱크 5기	④총 저장용량	250,000ℓ

3. 저장시설 설치내역

구 분	시 설 현 황
	제1탱크	제2탱크	제3탱크	제4탱크	제5탱크
①설치 연도	1965. 4.	1965. 4.	1965. 4.	1980. 7.	1991. 5.
②관리대상시설의 형태	지하탱크 (15,000ℓ)	지하탱크 (10,000ℓ)	지하탱크 (17,000ℓ)	지하탱크 (20,000ℓ)	지하탱크 (30,000ℓ)
③오염물질명	유 류	유 류	유 류	유 류	유 류
④지하매설깊이	지하3.0m	지하3.3m	지하3.2m	지하3.5m	지상4.0m
⑤누출방지시설 (재질 및 두께 등)	강판 6.5㎜	강판 6.5㎜	강판 6.5㎜	강판 8.0㎜	강판5.2㎜+ HDPE이중벽
⑥부식 및 산화 방지조치	도장법	도장법	도장법	전기방식법	이중벽
⑦누출감지시설	탱크실누출검사관	탱크실누출검사관	탱크실누출검사관	탱크실누출검사관	이중벽내 누출검사관
⑧오염물질 확산방지 등 기타 토양오염 방지시설	탱크실설치	탱크실설치	탱크실설치	탱크실설치

4. 변경사항

①일자	②내 용	③기재자(서명)

5. 행정처분사항

①일자	②내 용	③기재자(서명)

6. 토양오염검사 결과

①년월일	②검 사 결 과		⑤검사 기관	⑥비 고
	③토양오염도검사	④누출검사
’96.1.9.	적 합		한국자원연구소
’96.1.25.		적 합	대한누출검사소

[별지 제1호서식]

기    재    요    령

1. 시설개요

① 신고필증상의 신고번호를 기재

② 시설의 업종을 제조업, 저장업 또는 판매업 등으로 기재

③~⑧ 생략 (작성예시 참조)

⑨ 규칙 제12조제2항 별표 4 제2목 나호에서 규정한 지역(구역)명을 기재(토양오염도검사주기 인정 시 참고)

⑩ 전자계산조직에 의해 처리 시 필요

2. 관리대상시설 내역

① 사업장의 부지면적을 기재

② 오염물질별로 제조 또는 저장시설 등 시설의 유형을 기재

③ 사업장에 설치된 관리대상시설에 해당되는 저장탱크 수량을 기재

④ 사업장에 설치된 관리대상시설에 해당되는 저장탱크의 총용량 기재

3. 저장시설 설치내역

① 저장시설별로 설치년도를 기재

② 관리대상시설 설치형태를 지하 또는 지상탱크로 구분하여 기재

③ 오염물질의 구체적인 명칭을 기재

④ 지하저장탱크가 설치된 최하단 깊이를 기재

⑤ 누출방지와 관련 저장시설의 재질명과 두께를 기재하며 이중벽일 경우에는 각각의 재질과 두께를 기재한다.

⑥ 저장탱크와 부식 및 산화 방지를 위하여 처리한 방법을 기재

⑦ 저장탱크에서의 오염물질누출을 감지하기 위하여 설치한 측정기기명을 기재

⑧ 오염물질확산방지 등 기타 토양오염의 확산 등을 방지하기 위하여 설치한 시설을 기재

6. 토양오염검사결과

① 실제 검사를 실시하고 결과를 통보한 날짜를 기재

③, ④ 토양오염도검사결과를 기재하되, 적합인 경우에는 적합, 부적합인 경우에는 부적합이라고 기재하고 해당 오염물질명 및 검출치를 기재