[별지 제1호서식]

<폐기물부담금 산출기초자료>

(살충제․유독물, 부동액, 1회용기저귀, 껌, 담배제품 제조업자용)

(1)업체명									(2)대표자					(3)사업자등록번호							(4)법인등록번호
(5)주 소									(6)작성자					(7)담당자e-mail							(8)직접통화 가능한 전화
연간 총 매출액			원
(9) 품 목	(10) 종별 및 규격			(11) 제품명	(12) 용량 (㎖)	00 년 제조량 (개, ℓ, 갑, 원)				00 년 실제출고량 (개, ℓ, 갑, 원)								00 년 비대상 (개, ℓ, 갑, 원)					(25) 00년 제품 재고량 (13-16-21)	부담금신고액 산정
						(13) 계 (14+15)	(14) 00년제조	(15) 전 년 재 고		(16) 계 (17+18 +19-20)		(17) 출 고	(18) 폐 기		(19) 기 타	(20) 전년제품환 입		(21) 계 (22+23+24)	(22) 수출	(23) OEM 주 문 납 품		(24) 기타		(26) 00년출고 신고량 (16계)		(27) 부담금요율 (원, %)	(28) 금 액 (원) (26×27)
계
(29)확 인 자						직책 : 성명 : ( 인)

※ EXCEL로 작성