[별지 제1호서식]

폐수종말처리시설 유입처리 (변경) 승인신청서
신고인	상호 또는 명칭
	성 명 (대표자)		주민등록번호
	주 소		전 화 번 호
사업장	소 재 지		전 화 번 호
	업 종		주 생 산 품
	착 공 예 정 일		준공 예정일
	건물면적(동별)		부 지 면 적	㎡
승인 신청 사항
1. 월간 일평균 폐수 등 배출량 : 톤/일 2. 월간 일평균 폐수배출농도 BOD : ㎎/ℓ, COD : ㎎/ℓ, SS : ㎎/ℓ 기타 오염물질 : 3. 월간 일평균 오수배출량 : 톤/일
비용부담규정 제4조제1항의 규정에 의하여 폐수종말처리시설 유입처리(변경)승인을 신청합니다. 년 월 월 신 고 인 : (인) (관 리 기 관 의 장) 귀 하
구비서류 1. 건축물 관리대장 또는 토지등기부등본 1부. 2. 배출시설의 설치내역서 1부. 3. 공장건물 배치도 1부. 4. 제품생산 공정도 및 폐수배출 배관도 각 1부. 5. 원료(연료와 용수를 포함한다) 사용량 및 제품의 생산량과 폐수 및 오수배출량을 예측한 내역서 1부. 6. 월간 오수배출량 산출근거 7. 유해물질등 처리대상 이외의 오염물질의 처리계획 1부. 8. 자체 수질관리 계획 1부.