[별지 제1호서식]

포상금 지급신청서

신청인	성 명
	생 년 월 일
	주 소
	연 락 처
사건의 개요
제보 및 조치 내용
신청인의 소견
「원자력안전위반행위 신고자 등에 대한 포상급지급에 관한 규정」에 의거하여 위와 같이 포상금 지급을 신청합니다. 20 . . 신청인 (서명 또는 인) 원자력안전위원장 귀하