【별지 제1호서식】

품질보정행위 계획서

(접수번호 :            )

품질보정자	대 표 자
	회 사 명
	주 소
	제품소재지
	전화번호		FAX.번호
품질보정 내용
보정대상 제 품 명			보정대상 제품수량
보정에 사용된 개선물질 명			보정에 사용된 개선물질 첨가수량
보정에 사용된 석유제품 명			보정에 사용된 석유제품 첨가수량
품질검사 일 자			불 합 격 항 목
보정일자			보정행위의 장소
검사신청 예정일			보정 책임자
보정방법
석유 및 석유대체연료 사업법 제26조 및 같은 법 시행규칙 제33조의 규정에 따라 위와 같이 품질보정행위 계획서를 제출합니다. 20 년 월 일 보정행위자 (서명 또는 인) 한국석유관리원 이사장 귀하
첨부서류		품질보정 할 제품의 품질검사 결과서 사본 1부