[별지 제1호서식]

피복(지급품, 대여품) 망실ㆍ훼손 보고서

소속	직급	성명	품 명	수 량	지급일자	비고

1. 망실ㆍ훼손일자

2. 망실ㆍ훼손장소

3. 기  타

4. 증빙서류첨부

위와 같이 피복()을 망실ㆍ훼손하였기 보고합니다.

지급품

대여품

보고자  직급

성명             (인)

○  ○  세  관  장   귀하