■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2011.4.15>
피부양자자격(취득ㆍ상실)신고서
※ 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.										(앞 쪽)
접수번호					접수일					처리기간		즉시
사업장(기관)	①사업장관리번호				②사업장 명칭					③전화번호
가입자	④성명				⑤주민(외국인)등록번호					⑥전화번호
피부양자	⑦관계	⑧성명		⑨주민(외국인)등록번호	⑩취득(상실) 년 월 일	⑪취득(상실) 부호		⑫장애인ㆍ국가유공자		⑬외국인				추가발급코드
								종별부호 등급	등록일	국적		체류자격	체류기간
「국민건강보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.
년 월 일
									신고인		(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자 또는 6ㆍ18자유상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 가족관계등록부의 증명서 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.										수수료 없음
작성방법
① ~ ③ : 사업장 및 기관(학교)의 사업장관리번호, 명칭, 사업장 전화번호를 적습니다. 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발급한 구의료보험증을 소지한 경우에는 ‘①사업장관리번호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 적습니다. ※ 「국민건강보험법」 제93조의2에 따른 임의계속가입자의 피부양자인 경우에는 작성하지 아니합니다. ④ ~ ⑥ : 직장가입자의 성명, 주민(외국인)등록번호, 전화번호를 적습니다.(외국인은 외국인등록번호, 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」에 따른 재외국민 및 재외동포는 국내거소신고번호를 적습니다). ⑦ : 가입자와의 관계를 적습니다(단, 상실의 경우에는 적지 마십시오) ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위ㆍ자부, 증조부모, 계자, 친생자녀, 친생부모, 시조부모, 처조부모, 손사위, 손자부 등 ⑧ ~ ⑩ : 신고 대상 피부양자의 성명, 주민(외국인)등록번호, 취득(상실) 연월일을 적습니다.(외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다.) ⑪ : 취득(상실)부호를 적습니다. ※ 취득사유<부호>: 출생<03>, 의료급여수급권자등에서 제외<04>, 직장가입자변경<05>, 피부양자상실<06>, 지역가입자에서 변경<07> ※ 상실사유<부호>: 사망<02>, 의료급여수급권자로책정<04>, 유공자등 건강보험배제신청<10>, 직권말소<14>, 국적상실<17>, 외국인(재외국민)으로서 출국<18>, 이민출국<19>, 행방불명<21>, 기타<13> ⑫ : 장애인 또는 국가유공자(6ㆍ18자유상이자 포함)인 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습니다. 다만, 상실의 경우에는 적지 마십시오. ※ 장애 종별 및 국가유공자<부호>: 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 지적장애인<6>, 자폐성장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 호흡기장애인<11>, 간장애인<12>, 안면장애인<13>, 장루ㆍ요루장애인<14>, 간질장애인<15>, 국가유공자<19> ⑬ : 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적습니다. ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적고, 체류기간은 적지 아니합니다.(단, 상실의 경우에는 적지 마십시오).
처리절차
	신고서 작성		□	접수 및 확인	□		신고서 처리	□	자격변경 확인 통지	□	수 령
	신고인			국민건강보험공단 국민건강보험공단 국민건강보험공단							신고인