(별지 제1호 서식)

해사안전시설 명예 감시단원 위촉 동의서

성 명		생년월일
주 소	(우 - )
직 업		연락처	핸드폰
			집 전화
		E-mail	@

본인은 해사안전시설 명예감시단 운영 규정 제2조에 따른 임무를 성실히 수행할 것을 약속하는바, 귀청의 명예감시단원으로 참여할 것을 동의합니다.

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위원               (인)

동해지방해양수산청장 귀하