■ 해양경찰충혼탐 관리규정 [별지 제1호서식]

해양경찰충혼탑 위패봉안 대상자 추천서

신청인

주  소

생년월일

성  명

사망자와

의 관계

위  패

봉  안

대상자

소 속

(사망당시)

직 위

(사망당시)

직 급

(사망당시)

직급   (추서후)

성  명

생년월일

사망 년월일

사망지

사망원인

「해양경찰충혼탑 관리규정」 제4조에 따라 위 사실을 확인하여 위패봉안 대상자로 추천합니다.

201   년        월        일

(소속기관장)	직인

국민안전처장관 귀하                 * 기관전화번호 : (      )      -

첨부서류

1. 인사기록카드 사본 1부(주요경력포함)

2. 순직(공상) 또는 공적증명서류 1부.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]