[별지 제1호서식]
○○○행정심판위원회 송달서
① 사건	행심 심판청구사건
② 청구인		③ 피청구인
④ 송달서류
⑤ 근거 법조문	「행정심판법」 제 조제 항, 같은 법 시행령 제 조제 항
위와 같이 송달합니다. . . . ○○○행정심판위원회 (인) 귀하
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]