[별지 제1호서식]

현장실습 신청서

일반현황

신청 기관명
신청기관 주소
신청기관 대표자	(성명)	(직위/직책)		(연락처) 전 화 : 팩 스 : 이메일 :
현장실습 지도교수	(성명)	(직위/직책)		(연락처) 전 화 : 팩 스 : 이메일 :
현장실습 희망 부서	(국립수산과학원 부서명/소속기관명) 1순위) 2순위) 3순위)
실습생 손해보험 가입여부			보험료 납입 기관

2. 현장실습 대상자 인적사항

성 명		생년월일	. . .
주 소		현장학습 기간	. . .~ . . .
연락처	전 화 : 이메일 :	비상시 연락처	성 명 : 관 계 : 전 화 :
학 력	기 간	내 용	비 고
	. . . ~ . . .	고등학교
	. . . ~ . . .	대학(교) 과
	. . . ~ . . .	대학원 과
성 명		생년월일	. . .
주 소		현장학습 기간	. . .~ . . .
연락처	전 화 : 이메일 :	비상시 연락처	성 명 : 관 계 : 전 화 :
학 력	기 간	내 용	비 고
	. . . ~ . . .	고등학교
	. . . ~ . . .	대학(교) 과
	. . . ~ . . .	대학원 과
성 명		생년월일	. . .
주 소		현장학습 기간	. . .~ . . .
연락처	전 화 : 이메일 :	비상시 연락처	성 명 : 관 계 : 전 화 :
학 력	기 간	내 용	비 고
	. . . ~ . . .	고등학교
	. . . ~ . . .	대학(교) 과
	. . . ~ . . .	대학원 과

※ 실습생별로 작성

3. 현장실습 신청사유

1) 현장실습을 실시하고자 하는 분야(해양수산 연구·기술 측면)

2) 현장실습의 목표 및 필요성

3) 기대효과

국립수산과학원 현장실습을 지원하고자 신청서를 제출합니다. 만일 제출한 서류에 허위가 있을 경우 현장실습 진행을 중단하여도 어떠한 이의를 제기하지 않겠습니다.

20   년    월    일

신청인 :                    (인)

국립수산과학원장 귀하