〔별지 제1호 서식〕

확 인 서
업소	상 호			허가(등록)번호
	소재지						전화번호
업주	성 명			주민등록번호
	주 소						전화번호
품명	품 명				판매가격
	재고수량		시료채취					시료구입비
위 업소의 업주는 「양곡관리법」에 의한 양곡표시에 관하여 아래내용을 확인합니다.
<내용> <2쪽에 계속>

주) 1.  시료채취 금액을 지급한 경우 “시료구입비”에 금액을 기재하고 영수증으로 대체 가능

<뒷면>
년 월 일 확인자 주 소 성 명 : 인 또는 서명 (업주와의 관계 ) 주민등록번호 : 입회자(조사원) 소 속 : 직 성 명 : (인 또는 서명) 입회자(조사원) 소 속 : 직 성 명 : (인 또는 서명)
	210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))