【별지 제1호 서식】

회피 신청서

조사사건번호 :

피조사자 성명 :

피조사자 생년월일 :

본인은 위 조사사건에 대하여 「보호관찰소의 조사업무 처리에 관한 지침」 제8조의 규정에 따라, 다음의 사유로 회피를 신청합니다.

회피사유

□ 1. 당해 조사 사건의 피해자

□ 2. 피조사자의 친족 또는 친족관계가 있었던 자

□ 3. 피조사자의 법정대리인, 후견감독인

□ 4. 당해 조사 사건에 대한 증인·감정인

□ 5. 당해 조사 사건의 대리인

□ 6. 제1호부터 제6호까지의 사유에는 해당하지 아니하나, 조사 사건에 관하여 직접적인 이해관계를 가짐

(                                                          )

년      월      일

신청인  소속 :           직급 :        성명 :          (서명 또는 인)

○○보호관찰소장 귀하