[별지 제1-1호 서식]									처리기간: 15일
게임물 등급분류 신청서(오픈마켓용)								신청자격(해당란 ☑표시)
								개인 □				법인(개인)사업자 □
신청인	신청자 성명	※ 법인(개인) 사업자의 경우 대표자 성명				생년월일	(남 □,여 □)
	주 소	(우편번호 : - )
	신청업체명	※ 법인(개인) 사업자의 경우만 기입
게임정보	게 임 명					원작자(국적)					각색자
	원 작 제 목	※ 해당사항 있는 경우만 기입				제조사	※ 해당사항 있는 경우만 기입
	플 랫 폼					장 르
	오픈마켓명	※ 게임물을 유통하고자 하는 오픈마켓 서비스사명
	희망신청등급 (해당란 ☑표시)	전체 이용가	12세 이용가	15세 이용가	청소년 이용불가	게 임 용 량 (해당란 ☑표시)	10MB미만			10~100MB미만				100~300MB미만
		□	□	□	□		□			□				□
게임물관리위원회 등급분류규정 제19조에 의하여 위와 같이 등급분류를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 연 락 처 : ( ) - 게임물관리위원회 위원장 귀하
<구비서류> 1. 게임물 사용설명서 1부 (작성 가이드를 참고하여 한글 또는 MS-word 파일 업로드) 2. 게임물내용정보기술서(지정 양식) 1부 3. 실행 가능한 게임물(관련 프로그램 파일) 4. 기타 초상권 및 라이센스 관련 서류(필요한 경우) 5. 등급분류 수수료 무통장 입금증 사본 (등급분류 수수료 무통장 입금계좌: 국민은행 011201-04-078963 예금주: 게임물관리위원회) 6. 게임물제작업자등록증 사본 또는 게임물배급업자등록증(법인(개인)사업자의 경우) ※ 온라인 등급분류 신청의 경우, 본 신청서의 기입양식과 일부 변경이 있을 수 있음
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품)