【별지 제1호의 1】

대표자 확인서

업체(기관) 명 :

주        소 :

성        명 :

위 본인은 우리 업체(기관)소속 직원 및 차량이 평택·당진항 항만에 출입함으로써 발생되는 보안상의 문제 또는 출입증을 관리함에 있어 출입 신청자와 연대하여 책임질 것을 확인합니다.

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대표자 확인 :                (인)

운  영  사  대표  귀하