【별지 제1호의 1 서식】

대표자 확인서

업체(기관) 명 :

주        소 :

성        명 :

위 본인은 우리 업체(기관)소속 직원 및 차량이 포항항 항만 또는 항만시설에 출입함으로써 발생되는 보안상의 문제 또는 출입증을 관리함에 있어 출입 신청자와 연대하여 책임질 것을 확인합니다.

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대표자 확인 :              (인)

포항지방해양수산청장  귀하