[별지 제1-1호 서식]                                                                       [자동차보험]

전산청구(포털, EDI) 신청서

1. 의료기관 현황 및 청구 관련사항

의료기관 명 칭			의료기관 기호
대 표 자 성 명
의료기관 주 소	(우편번호 - )			전 화 번 호
신 청 구 분 * 해당란에 ∨표기	자동차보험진료수가( ), 검체검사공급내역( )
청 구 방 법 * 해당란에 ∨표기	포털( ), 〔 EDI 청구방식 VAN( ), WEB( ) 〕
청구희망 청구년월		수․발신 식별자 (KT가 부여) * EDI 청구기관만 기재

2. 프로그램 관련사항

가. 의원급

형 태 * 해당란에 ∨표기	①상용패키지 ( ) ②외주개발 ( ) ③자체개발 ( )
공급업체명
소프트웨어명

나. 병원급 이상

구 분		의과	치과	한방
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발

자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제6조제2항에 따라 정보통신망으로 자동차보험진료수가를 청구하기 위해 신청합니다.

년       월       일

신청인 의료기관

대  표  자(원장)                         (인)

건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))