【별지 제1호의 2 서식】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 본 동의서에서 정하는 경우에 한하여 제3자에게 제공하는 것을 동의합니다.

가. (개인정보 수집‧이용자) 포항지방해양수산청장

나. (개인정보의 수집‧이용 목적) 상시 출입증 발급 신청을 위한 항만(시설) 출입업체 및 출입증 총괄 관리자 등록과 상시 출입증 소유자 신분 및 차량 정보 확인

다. 개인정보의 수집‧이용 항목

① 항만, 항만시설 출입업체(기관) 등록 신청 시

○ 필수 항목 : ID, 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 업체명, 사무실전화번호

○ 선택 항목 : 팩스번호, 이메일주소 등

② 상시 출입증(인원, 차량) 발급 신청 시

○ 필수 항목

- 출입인원 : 소속, 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 출입지역, 출입목적

- 출입차량 : 차량번호, 차종, 소유주명, 운전자성명, 출입지역, 출입목적

○ 선택 항목 : 직위(직급), 전화번호, 이메일, 주소

라. (개인정보의 보유 및 이용기간) 관리자 해지(출입증 반납) 후 3년간. 다만, 관계 법령 위반에 따른 수사 등이 진행 중인 경우는 해당 수사 종료 시까지

마. (개인정보 제3자 제공의 경우) 항만시설의 경비 및 보안강화, 밀수‧밀입국 예방, 물류유통 촉진을 위해 해양수산부장관이 필요하다고 인정하는 경우 국가기관 및 공공기관에 제공

항만출입관리시스템의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

- 필수항목 : □ 동의함  □ 동의하지 않음

- 선택항목 : □ 동의함  □ 동의하지 않음

* 신청인은 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 필수항목의 수집에 동의하지 않을 경우 항만출입관리시스템을 통한 항만출입신청이 불가합니다.

20   년    월    일

신청인 :               서명 또는 (인)

포항지방해양수산청장 귀하