[별지 제1호의2서식]

발행번호	위 반 확 인 서	기관장인
성 명 : 주 소 : 주민등록번호 : 상기 본인은 20 년 월 일 법(률) 제 조에 따른 다음 위반행위를 하였기에 이를 확인합니다. － 다 음 － 1. 위반일시 : 2. 위반법(률) 조항 : 3. 위반행위 : 4. 특기사항 : 년 월 일 위 반 자 : (서명 또는 인) 단속공무원 : 소속 직급 성명 (서명 또는 인) 소속 직급 성명 (서명 또는 인) 소속 직급 성명 (서명 또는 인) 귀 하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]