[별지 제1-2호 서식]                                                                        [자동차보험]

전산청구(포털, EDI) 변경 신청서

1. 의료기관 현황

의료기관 명 칭		의료기관기호
대 표 자 성 명
의료기관 주 소	(우편번호 - )		전 화 번 호
신 청 구 분 * 해당란에 ∨표기	자동차보험진료수가( ), 검체검사공급내역( )

2. 프로그램 변경 관련사항

가. 의원급

구 분		변 경 전	변 경 후
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발(∨표기)
변경년월		년 월 청구분부터	년 월 청구분부터

나. 병원급 이상

구 분		변경전			변경후
		의과	치과	한방	의과	치과	한방
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발
변경년월		년 월 청구분부터			년 월 청구분부터

위와 같이 변경사항을 신청하고자 합니다.

년       월       일

신청인 의료기관

대  표  자(원장)                     (인)

건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))