[별지 제1호의2서식]
확인서
1. 인적사항	① 소속			② 직위(직급)				③ 성명
	(현재) (혐의 당시)			(현재) (혐의 당시)				(한글) (한자)
2. 비위 유형	① 금품 및 향응 수수 관계(□해당됨, □해당 없음)
	② 공금의 횡령ㆍ유용 관계(□해당됨, □해당 없음)
	③ 성폭력 비위 관계(□해당됨, □해당 없음)
3. 징계부가금	① 대상 여부(□해당됨, □해당 없음)
	② 형사관계 및 변상책임 이행상황 등
4. 감경대상 공적 유무 및 감경 대상 비위 해당 여부	① 공적사항					② 징계사항 [불문(경고) 포함]
	포상일	포상 종류	시행청			날짜	종류		발령청
	③ 성실ㆍ능동적 업무처리과정에서의 과실로 인한 비위 해당 여부 (□해당됨, □해당 없음)
5. 혐의자의 평소 행실	*근무실적, 직무수행능력, 직무수행태도, 주의ㆍ경고 횟수 등을 구체적으로 기재
6. 근무성적(최근 2년)	(○○년○○월) 점, (○○년○○월) 점 (○○년○○월) 점, (○○년○○월) 점
7. 기타	*기타 정상 참작 사유 기재
위 기재사항이 사실과 다름 없음을 확인합니다. 작성 책임자 (소속 및 직위) (직급) (성명) (실인) 징계 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자 (직위) (관인)
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)