〔별지 제1호의 3서식 (제4조제2항)〕

우수제품지정신청서

품 명	(한글)			(영문)
규격 및 물품목록 번호	규격명 (모델명)
	목록번호 (16자리)
신청분야 (해당란 ○ 표)	1. 전기전자 2. 정보통신 3. 기계장치 4. 건설환경 5. 화학섬유 6. 사무기기 7. 의료장비 8. 과학기기 9. 기 타
회 사 명	(한글)			대표자	(한글)	성별
	(영문)				(영문)
주 소	본사 : (□� - )
	공장 : (□� - )
	국문홈페이지 : http://
	외국어홈페이지 : http://
기업형태 (해당란표시)	중소기업기본법 제2조제1항에 해당하는 기업( ) 중소기업기본법 제2조제3항에 해당하는 기업( )
주생산 품목				업 종
상 시 종업원수				자본금 (백만원)
총자산(백만원)				창업년도
사 업 자 등록번호				법인번호
연 락 처	부 서			연락전화
	직 위			FAX번호
	성 명			e-Mail

「우수조달물품 지정관리 규정」 제4조에 따라 우수제품지정을 신청합니다.

201  년     월     일

신청인 :                    (인)

조   달   청   장   귀하

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주) 신청인은 적용기술의 권리자로서 신청제품의 제조 및 조달납품에 관한 모든 권한을 보유한 자이어야 함.

※ 규격(모델)이 많은 경우, 별지에 기재도 가능

※ 붙임 서류 : 뒤쪽 구비서류 명세서 참조

주) 물품목록번호는 물품분류번호(8자리)와 식별번호(8자리)로 구성되며, 조달청 지능형 상품정보시스템(http://www.g2b.go.kr:8100)에서 신청 (담당과 : 조달청 물품관리과)