【별지 제1호서식(4)】

(앞쪽)

하수․분뇨 관련 영업자 관리대장 □ 수집․운반업 □ 설계․시공업 □ 제조업 □ 관리업
상호(명칭)		(등록번호 제 호)
성명(대표자)							③생년월일
영업소 소재지		(전화: )
공장 소재지		(전화: )
실험실 소재지		(전화: )
신청일											등록일
제조하려는 오수처리시설 또는 정화조		시설용량				처리공법				재질		규격					처리효율
																	유입수 수질 (㎎/L)				처리수 수질 (㎎/L)
차량등록 현 황 (수집․운반업)	신고일		차량번호						차종						톤수					차고지				비고
기술인력 현 황	신고일		성 명						생년월일											자 격				비고
휴․폐업 현 황	신고일		휴․폐업 여부						사 유											재개업 일자				비고
실험시설 보유현황	소 재 지																			전화번호
	보유장비 현황
	장비명			규격	수량			장비명					규격			수량			장비명				규격		수량

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤쪽)

변 경 내 역	변경 년월일	변 경 내 용			비 고
점 검 사 항	년 월 일	점 검 자	점 검 결 과	조 치 내 용
행정처분 현황	년 월 일	처 분 명	처분 내역	사후관리