【별지 제1호서식(5)】

허가번호											(앞쪽)
가축분뇨 관련 영업자 관리대장 □ 수집․운반업 □ 처리업 □ 시설관리업 □ 설계․시공업
사 업 장 명										업 종
영 업 소 소 재 지				(전화 : )
대 표 자										사업자등록번호
주 소				(전화 : )
신 청 일									(등록,허가)일
차량등록 현 황 (수집․ 운반업)	신고일			차량번호				차종					톤수				차고지			비고
등 록 현 황 (처리업)	등록일자			처리공법				인용(또는 용량)									형 태			비고
기술인력 현 황	신고일			성 명				생년월일									자 격			비고
휴․폐업 현 황	신고일			휴․폐업 여부				사 유									재개업 일자			비고
실험시설 보유현황	소 재 지																전화번호
	보유장비 현황
	장비명				규격	수량	장비명					규격			수량	장비명			규격		수량
위탁시	위탁업체명															계약기간
	소 재 지															전화번호
	대행항목
환경책임 보험(또는 보장계약)		가입여부[가입기간] (보장계약체결여부[계약기간])												가입범위[적합가입여부] (보장범위[적합계약여부])

210mm × 297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)

변 경 내 역	변경년월일		변 경 내 용
점 검 사 항	년 월 일	점 검 자		점 검 결 과	조 치 내 용
사업장 위치