■ 사회복무요원 복무부적합자 소집해제 처리규정 [별지 제1호의6서식] <개정 2013.12. 4, 2014. 3.18, 2016. 2.17>
입원 동의서
의무자		성 명				생년월일
		주 소
보호의무자		성명				생년월일
		주소 (전화: )
		환자와의 관계
보호의무자		성명				생년월일
		주소 (전화: )
		환자와의 관계
본인은「병역법 시행령」제135조제4항 또는 제136조제2항에 따라 복무부적합 사유로 사회복무요원 소집해제를 신청함에 있어 소집해제 심사 자료로 활용하기 위한 정밀검사 및 진단을 위하여 「정신보건법」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위 의무자가 귀 의료기관에 입원하는 것에 동의합니다. 년 월 일 보호의무자: (서명 또는 인) 보호의무자: (서명 또는 인) ○○의료기관장 귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)