【별지 제1호서식(7)】

(앞  쪽)

신고번호			기타 수질오염원시설 현황 카드											신고일자	년 월 일
제 호
신고인	①상호(사업장명칭)													⑪ 기타 수질오염원시설 배치도
	②성명(대 표 자)							③사 업 자 등 록 번 호
	④주 소			(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지				(전화번호 : )
⑥업 종							⑦ 면허(승인)기관
⑧양식어장		면허(신고) 면적		시설면적	수중용적		면허기간			양식어종			일일급이량 및 횟수
		㎡		㎡	㎡		부터 까지						kg/일 회/일
⑨골프장		부지면적		시설 면적		조정지용량			사업승인일자			등 록 일 자
		㎡		㎡		㎥ ( 개소)			년 월 일			년 월 일
⑩기타시설		시 설 명		시설규모(수)		폐수발생량					오염물질발생량			⑫ 수질오염 저감시설 및 저감방법
				( )		㎥/일					kg/월

297㎜×210㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒷  쪽)

⑬ 사용원료‧사료‧약품‧농약 또는 기타 오염원인물질 사용량(연간)				⑮ 변경신고사항 및 행정처분․행정벌 등
품 명	사 용 량(kg)	품 명	사 용 량(kg)	년 월 일	내 용
⑭ 발생 예상되는 오염물질의 양(kg)