[별지 제10호서식]

(앞면)

접수번호
산업재해보상보험 간병 제공 현황 통보서
①의료기관 코드		②명 칭
③주 소	□□□-□□□	☎
【간병제공 기간별 간병인력 확보수준】
④간호인력확보수준 (간호등급)	⑤간병료 청구 기간 (월 단위)	⑥간병 병상수 (일별 병상수의 총합)	⑦간병인 수 (일별 간병인 수의 총합)	⑧병상수 대 간병인수의 비 (소수점 2자리에서 절사)
( ) 등급	. . .～ . . .	병상	명	:
( ) 등급	. . .～ . . .	병상	명	:
( ) 등급	. . .～ . . .	병상	명	:
【간병인 현황 (별지사용가능)】
연번	성명	주민등록번호	면허(자격)번호	취득일자	⑨입사일 (최초근무일)	⑩퇴사일 (근무종료일)
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【간병 필요에 대한 소견서(별지사용가능)】
1	성명		주민등록번호		재해일자
간병기간	. . . ～ . . .	간병범위	( )호	간병 필요등급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
간병사유		담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
2	성명		주민등록번호		재해일자
간병기간	. . . ～ . . .	간병범위	( )호	간병 필요등급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
간병사유		담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
3	성명		주민등록번호		재해일자
간병기간	. . . ～ . . .	간병범위	( )호	간병 필요등급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
간병사유		담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
간병 제공 현황 통보서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인)
근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하
<구비서류>	1. 산재보험 간병제공 청구 관련 자료 1부.(필요시 한함) 2. 국민건강보험법에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 1부.(필요시 한함)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷면)

작   성   요   령

【간병제공 기간별 간병인력 확보수준】

① 의료기관 코드 : 소속기관장이 부여한 산재보험 의료기관 코드를 기재

② 명 칭 : 의료기관 명칭을 기재

③ 주 소 : 의료기관 소재지를 기재

④ 간호인력 확보 수준 : 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제1장 [산정지침] 2. 입원료 등 라. 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제에 분류된 1등급 내지 7등급에 해당하는 간호등급을 기재. (요양병원은 제외)

⑤ 간병료 청구기간 : 의료기관에서 실제 간병을 제공한 기간을 월 단위로 기재. (중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동 입원기간은 간병기간에서 제외)

※ 예시 : 2009.7.15.~2009.9.15.까지 간병료를 청구할 경우 ➡ 1. 2009.7.15~2009.7.31.  2. 2009.8.1.~2009.8.30.

3. 2009.9.1.~2009.9.15.로 구분 기재

⑥ 간병 병상수 : 의료기관에서 실제 간병을 제공하는 운영 병실의 병상수로 일별 병상수의 총합을 기재

※ 산정 예시 : 간병이 제공된 병실의 총 병상수가 20병상이고 간병 제공한 총  일수가 31일인 경우   ➡ 20병상×31일 = 620병상임

⑦ 간병인 수 : 의료기관에서 실제 간병을 제공하는 병실에서 간병업무에 종사하는 간병인수로 일별 간병인수의 총합을 기재, 단, 15일 이상 장기 휴가자는 제외

※ 산정 예시 : 간병을 제공한 총 일수가 31일이고 서비스를 제공한 간병인수가 15일간 18명, 16일간 17명인 경우 ➡ (18명×15일)+(17명×16일) = 542명

⑧ 병상수 대 간병인수 비 : ⑥간병 병상수를 ⑦간병인수로 나눈 비율을 소수점 이하 둘째자리에서 절사하여 기재

※ 간병비율 산정 예시 :  20병상에 투입된 간병인수가 15일간은 18명, 16일간은 17명일 경우

➡ 20병상×31일 / □(18명×15일)+(17명×16일)□ = 620 / 542 = 1.143 : 1 = 1.1 : 1

【간병인 현황】

⑨ 입사일(최초근무일) : 직접 고용한 경우에 입사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 최초 근무일을 기재

⑩ 퇴사일(근무종료일) : 직접 고용한 경우에 퇴사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 근무 종료일을 기재

【간병 필요에 대한 소견서】

1. “간병기간”은 산재근로자가 실제 간병을 제공받은 기간을 기재. 단 중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동 입원기간은 간병기간에서 제외

※ 예시 : 진료비 청구기간이 2009.07.01.~2009.07.30.기간 중에 두 차례(07.01~07.10와 07.15~07.20)에 걸쳐     간병을 받은 경우 ➡ 2009.07.01~2009.07.10과 2009.07.15~2009.07.20로 기간을 분리하여 기재

2. “간병범위”는 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조제2항의제1호 부터 제10호까지 해당하는 호를 기재

3. “간병 필요등급”은 간병범위에 따른 각 호에 해당하는 1등급·2등급·3등급 중 해당하는 등급을 기재

4. “간병사유”는 간병이 필요한 사유와 간병범위 및 간병 필요등급에 대한 소견을 간단히 기재

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)