[별지 제10호 서식]

게임물 등급분류필증

1. 등급분류번호 :      제         호

2. 등        급 :

3. 상 호(법인명) :

4. 성 명(대표자) :

5. 제명(원제명) :

6. 제작자(국 적) :

7. 규격 및 용도 :

「게임산업 진흥에 관한 법률」 제22조에 따라

위와 같이 등급을 분류·결정하였습니다.

20  년   월   일

게임물관리위원회 위원장