[별지 제10호 서식]

도무형문화재 전수교육이수증

제 호
⑴ 원 적				사진 5㎝×7㎝
⑵ 본 적
⑶ 주 소
⑷ 생년월일
⑸ 성 명		⑹ 성 별
위 사람은 ○○○도 무형문화재 제 호 ( ) 전수교육 이수자로 인정함 년 월 일 ○○○도지사 (인)

(앞 면)

주 소	변경년월일	기 록 일

(뒷 면)