[별지 제10호서식]

배출부과금 부과 실적

기관명	구분	일련번호	업체명	소재지	대표자	종별	업종	납부통지서 발행번호	부과일자	부과금액	오염물질명	납부기한	부과기간	비고
	계
	초과부과금	소계
	기본부과금	소계

297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]