(별지 제10호 서식)
서식번호	GI08	보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서	의료급여기관
기호
진료형태	외래
명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장 시설 및 노숙인 시설 기호	세대주 성명	보훈 등 구분	수 진 자	상 병	진료과	면허종류	면허번호	당월 진료 개시일	방문횟수	진찰횟수	투약일수	물리 치료 일수	예외 구분 코드	당월 진료일수 (투약일수 포함)	진료 확인 번호	의료급여비용	※심사내역
성명	주민등록 번호	상병명	분류 기호	보훈등 100분의 100본인 부담 총액	비급여 총액	의료 급여 비용 총액1	본인 일부 부담금	장애인 의료비	청구액	의료급여비용총액2,진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의 100본인부담금총액	보훈 본인일부부담금	증	감
진 료 내 역 (의약품)	진 료 내 역 (의약품)
코드	분 류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여 구분	코드	분 류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과 투약병행⑨의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다 6. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
다중 바코드