■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제10호서식]
(앞쪽)
보험급여기록(외래ㆍ약국ㆍ한국희귀의약품센터) 요양기관은 보험급여 사항을 적고 진료받으신 분은 이를 확인하여야 합니다.				보험급여기록(외래ㆍ약국ㆍ한국희귀의약품센터) 요양기관은 보험급여 사항을 적고 진료받으신 분은 이를 확인하여야 합니다.				지켜야 할 사항			건강한 국민, 더불어 사는 사회
								1. 가벼운 질병은 가까운 의원이나 보건기관을 이용합시다. 2. 진료를 받을 때에는 이 증, 주민등록증, 운전면허증, 여권 또는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서를 제시하여야 합니다. 3. 보험료를 6회 이상 납부하지 않으면 보험급여를 받지 못할 수 있습니다. 다만, 급여제한기간 중 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지한 날부터 2개월 이내에 체납된 보험료를 전액 납부하시면 보험급여를 소급 인정하여 받을 수 있습니다. 4. 건강보험 진료비용의 본인부담액은 입원의 경우에는 20%, 외래의 경우에는 요양기관의 종류에 따라 차등이 있습니다. 5. 다른 사람으로 인하여 다쳤거나 교통사고로 진료를 받게 되었을 때에는 즉시 공단에 알려야 합니다. 6. 이 증에 기록된 내용이 틀리거나 변경되었을 때에는 임의로 고치지 마시고 이를 공단에 알려 바로잡아야 합니다.
성 명	진료(조제)일	요양기관 기 호		성 명	진료(조제)일	요양기관 기 호
364㎜×267㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)
가 입 자 (세 대 주)			보험급여를 받으실 분				보험급여기록(입원) 요양기관은 보험급여 사항을 적고 진료받으신 분은 이를 확인하여야 합니다.				보험급여기록(외래ㆍ약국ㆍ한국희귀의약품센터) 요양기관은 보험급여 사항을 적고 진료받으신 분은 이를 확인하여야 합니다.
성명			성명	생년월일 (관리번호)	급여개시유효일
생년월일 (관리번호)							성명	입원일	요양기관 기 호		성명	진료(조제)일	요양기관 기 호
증번호
사업장 기호
소속 지사: ☎ : 국민건강보험공단 이 사 장
121-749 서울시 마포구 독막로 311(염리동) Homepage : www.nhic.or.kr			발행일: