[별지 제10호서식] <개정 2010.9.17>	(제1쪽 앞 면)
요양기관현황통보서 (※란은 기재하지 아니합니다) ※ 지역코드( )
※①요양기관기호									※표시과목 ( )	②사업자등록번호 또는 고유번호				-			-
③요양기관명		④개설신고(허가) 일자	년 월 일	⑤개설신고(허가)번호
⑥개설자 (대표자)		주민등록 번 호							-	⑦ 면허 번호		⑧ 전문의 자 격 종 별		⑨ 전문의 자 격 번 호		⑩종 별
01 종합병원 02 병원 03 의원 04 치과병원 05 치과의원 06 조산원 07 보건기관 28 요양병원 90 한의과대학부속한방병원 91 국립병원한방 진료부 92 한방병원 93 한의원
구 분	우편번호	소 재 지 (주소)	⑬전화번호	※ 입원환자 간호관리료 등급, 입원환자 식대 및 중환자실 관련 현황통보서 등 (보건복지부장관이 고시하는 바에 따라 별도 제출함)
요양기관	□□□ - □□□
FAX)
개설자 (대표자) 집주소	□□□ - □□□		집)
HP)
⑮개설자(대표자) E-mail 주소		청구S/W업체명(P/G명)
⑰설립구분	01국립	03공립	04학교법인	05특수법인	06종교법인	07사회복지법인	08사단법인	09재단법인	10회사법인	11의료법인	12개인	13군병원	14기타	※ 해당 신청란에 (V) 표시
요양급여비용수령금융기관	금융기관명	예금주	계좌번호
시 설 현 황
구 분	신고 (허가) 총병상	입 원 병 실 (신고ㆍ허가사항)	특 수 진 료 실 등
계	일반입원실	정신과폐쇄	중환자실	격리 병실	무균치료실
상급	일반	상급	일반	성인 소아	신생아	계	분만실	신생아실	수술실	회복실	응급실	인 공 신장실	물 리 치료실	강 내 치료실	방사선 옥 소	낮병동
병 실
병 상
기 타	조 혈 모 세 포 처 치 실 (유□ ㆍ 무□)	혈 액 은 행 (유□ ㆍ 무□)	임 상 검 사 실 (유□ ㆍ 무□)	모 자 동 실 (유□ ㆍ 무□)
▣ 「의료법 시행규칙」 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함 ▣ 격리실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자, 화상환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말함 ▣ 신고(허가)총병상에 특수진료실 등이 포함된 경우 ‘비고’란에 별도 내용 기재 ▣ 입원병실의 병실, 병상수에는 특수진료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기재	비고
운 영 현 황
1. 의약분업예외지역기관( ) 2. 응급의료기관( ) 3. 공동이용기관 ( ) 4. 개방병원기관 ( ) 5. 가정간호실시기관( ) 6. 인공와우기관 ( ) 7. 촉탁기관( ) 8. DRG기관 ( )
▣ 신청대상 번호란 ( )에 ∨ 표시로 구분함. 구비서류는 아래의 1～8번 해당하는 서류를 첨부하여야 함. 1. 의약분업예외지역 관련 지정통보 문서 사본 2. 응급의료기관 지정서 사본 3. 공동이용계약서 사본 4. 개방병원이용계약서 사본 5. 가정간호 전담부서 운영관련 사본 6. 인공와우기관 인력(시술경험자), 시설 및 장비 현황 사본 7. 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본 8. 질병군 진료 요양기관 지정신청서
인 원 현 황 총 명 (정신보건전문요원 제외)
01	의사	계	명	04	조산사	명	13	치위생사	명
일반의	명	05	간호사	계	명	14	의무기록사	명
인턴	명	간호사	명	15	동위원소취급자(일반)	명
레지던트	명	가정전문간호사	명	16	동위원소취급자(특수)	명
전문의	명	보건전문간호사	명	17	방사선취급감독자	명
(조혈모세포이식 담당 의사)	명	마취전문간호사	명	18	영양사	명
02	치과의사	계	명	정신전문간호사	명	19	조리사	명
일반의	명	06	간호조무사	명	20	사회복지사	명
인턴	명	07	약사	계	명	21	조혈모세포이식담당자	명
레지던트	명	약사	명
전문의	명	한약사	명
03	한의사	계	명	08	임상병리사	명
일반의	명	09	방사선사	명	25	정신보건 전문요원	계	명
인턴	명	10	물리치료사	명	정신보건간호사	명
레지던트	명	11	작업치료사	명	정신보건임상심리사	명
전문의	명	12	치과기공사	명	정신보건사회복지사	명
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 요양기관현황을 통보합니다. 년 월 일 개 설 자 (대표자): (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
○ 구비서류: 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부(필요시), 사업자등록증 사본 1부, 통장 사본 1부 ※ 보건기관의 경우는 제외합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제1쪽 뒷 면)
진료과목 현황 총 과목																										요양기관명
코드	진료과목	전문의		레지 던트	계	코드	진료과목	전문의		레지 던트	계	코드		진료과목	전문의		레지 던트	계	코드	진료과목		전문의	레지 던트	계		코드	진료과목	전문의		전문 수련의	계
01	내 과	ⓐ			명	11	소아청소년과	ⓐ			명	21		재 활 의 학 과				명	50	구 강 악 안 면 외 과				명		80	한 방 내 과				명
								ⓑ
		ⓑ
								ⓒ
02	신 경 과				명	12	안 과				명	22		핵 의 학 과				명	51	치 과 보 철 과				명		81	한 방 부 인 과				명
03	정 신 과			ⓐ	명	13	이 비 인 후 과				명	23		가 정 의 학 과				명	52	치 과 교 정 과				명		82	한 방 소 아 과				명
				ⓑ
04	외 과				명	14	피 부 과				명	24		응 급 의 학 과				명	53	소 아 치 과				명		83	한 방 안 ㆍ 이 비 인 후 ㆍ 피 부 과				명
05	정 형 외 과				명	15	비 뇨 기 과				명	25		산 업 의 학 과				명	54	치 주 과				명		84	한 방 신 경 정 신 과			ⓐ	명
																														ⓑ
06	신 경 외 과				명	16	영 상 의 학 과				명	26		예 방 의 학 과				명	55	치 과 보 존 과				명		85	침 구 과				명
07	흉 부 외 과				명	17	방사선종양학과				명								56	구 강 내 과				명		86	한 방 재 활 의 학 과				명
08	성 형 외 과				명	18	병 리 과				명								57	구 강 악 안 면 방 사 선 과				명		87	사 상 체 질 과				명
09	마취통증의학과				명	19	진단검사의학과				명								58	구 강 병 리 과				명		88	한 방 응 급 과				명
10	산 부 인 과				명	20	결 핵 과				명								59	예 방 치 과				명
▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트, 전문수련의 자격종별에 따른 인원만 기재 ▣ 정신과 레지던트는 1-4년차로 구분 (ⓐ1-2년차, ⓑ3-4년차)하여 기재하고, 한방신경정신과의 전문수련의는 1-3년차로 구분(ⓐ1-2년차, ⓑ3년차)하여 기재 ▣ 내과전문의는 감염내과전문의를 구분(ⓐ총인원수, ⓑ감염내과전문의)하여 기재하고, 소아청소년과 전문의는 감염소아과, 내분비 전공으로 구분(ⓐ 총인원수, ⓑ감염소아청소년과전문의, ⓒ내분비학전공)하여 기재, 내과 및 소아청소년과의 계는 ⓑ와 ⓒ를 제외하고 기재
의료인 등 인원현황 총________명
면허종별			성명			주민등록번호			면허번호				자격종별			자격번호					입사일자				근무형태				비고
▣ 현황에 적는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원으로 한정함. 다만, 요양병원의 경우 의무기록사, 방사선사, 임상병리사를 포함하여 제출 ▣ 근무형태란에는 상근, 비상근을 구분하여 기재하며 비상근의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기재 ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 “인턴”, “레지던트”로 기재하고, 한방의 경우 일반수련의, 전문수련의는 비고란에 “일반”, “전문”으로 기재(자격종별란에 “레지던트” 또는 “전문수련의”의 전공과목 기재) ▣ “비고” 에는 동통재활분야 등 해당교육을 이수한 경우에는 “○○○해당교육 이수”라고 기재 ▣ 구비서류: 면허증, 자격증, 교육이수증, 세부전문의자격증 사본 1부 다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 사람만 제출하되, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원, 세부전문의 자격증과 동위원소취급자(일반, 특수), 의무기록사, 임상병리사, 방사선사의 면허증은 모두 제출함

(제2쪽)
의 료 장 비 현 황 [단위:대(개)]
번호	명 칭		수량	번호	명 칭	수량	번호	명 칭	수량	번호	명 칭	수량	번호	명 칭	수량
	(검 사 장 비)			41	S 상 결 장 경		73	혈 관 조 영 장 치(Single)		122	간 헐 적 양 압 흡 입 기		163	수 술 용 현 미 경 (Operating Microscope)
	U r i n e A n a l y z e r			42	복강경(Laparoscope)			혈관조영장치(Bi-plane)		123	보 육 기		164	체외충격파쇄석기
1							74
	분 광 광 도 계 (Spectro hotometer)			43	골반경(Culdoscope)			디 지 털 방 사 선 촬 영 장 치		124	Laser 치 료 기		165	온열암치료기 (Hyperthermia System)
2							75
	자 동 혈 구 계 산 기 (Automatic Cell Counter)			44	자궁경(Hysteroscope)			C - Arm 형 장 치		125	표 층 열 치 료 기 (TDP, Hot pack)		166	뇌종양치료기(Gamma Knife)
3							76
	Hct 원 심 분 리 기			45	질확대경(Colposcope)		77	Tomography		126	적 외 선 치 료 기 (lnfra Red)		167	인 공 신 장 기
4
	혈 액 화 학 자 동 분 석 기			46	방광경(Cystoscope)			Mammography		127	적 외 선 체 열 진 단 기		168	조 혈 모 세 포 냉 동 기
5
	전 해 질 분 석 기			47	요도경(Urethroscope)			영상저장 및 전송시스템 (Full PACS)		128	초음파치료기 (Ultra Sound, Micro Wave)
6							78
	칼 슘 분 석 기			48	초음파영상진단기			치 과 용 방 사 선 장 치		129	초 단 파 치 료 기		170	초고속혈액주입기
7							79
	혈 중 가 스 분 석 기			49	심 장 초 음 파 영 상 진 단 기			치 과 방 사 선 파 노 라 마 장 치		130	극 초 단 파 치 료 기		171	Liquid Nitrogen Storage Tank
8							80
	자 동 혈 액 응 고 기 (Automatic Coagulyzer)			50	조직형(HLA Typing)검사장비			치과근관장측정기		131	증 기 욕		172	수술 및 처치장비 기타
9							81
	CO-Oximeter			51	분자유전학적검사기			Scan용 Gamma Camera		132	자 외 선 치 료 기
10							82
	전기영동기 (Electrophoresis)			52	질량분석기(Isotope Radio Mass pectrometer)			Spect용 Gamma Camera		133	정 규 욕 조			(한 방 장 비)
11							83
	Flow Cytometer			53	비기압계(Rhinomanometer)					134	파 라 핀 욕		181	양 도 락
12
	ELISA Process			54	화학발광면역측정기					135	F E S 장 비		182	맥 전 도
13
	형 광 현 미 경 (Fluorescence Microscope)			55	Nephelometer					136	E D I T		183	전 기 침 시 술 기
14
	동 결 절 편 기			56	기립경사테이블(Tilt Table)			CT scanner (전 신 용)		137	S S P		184	레이저침시술기
15							87
	Drug Monitoring System			57	지 각 계			M ㆍ R ㆍ I 장 비		138	운 동 기 구		185	전 자 침 시 술 기
16							88
	Gamma-Counter			58	Scheimplug Camera			코 발 트 치 료 기		139	냉 동 치 료 기		186	경 락 기 능 검 사 기
17							89
	근전도검사장비(EMG)			59	안 내 형 광 분 석 기			선 형 가 속 치 료 장 치(Linear Accelerater)		140	대 조 욕 (Contrast Bath)		187	적 외 선 체 열 진 단 기
18							90
	호 흡 기 능 검 사 장 비(Spirometer)			60	위 전 도 기 기			후 장 전 치 료 장 치(After Loading System)		141	등 속 성 운 동 치 료 기(Isokinetic)		188	색 채 요 법 기
19							91
	심전도기(EKG)							이 리 디 움 치 료 기		142	파 동 형 공 기 압 치 료 기		189	체 성 분 분 석 기
20							92
	EKG Monitor			62	비침습적심박출량측정기			골 밀 도 검 사 기		143	Fluidotherapy Unit		190	맥 파 기
21							93
	Holter Monitor			63	이 내 시 경			원 자 흡 광 광 도 기		144	비이식형전기배뇨억제기(자기장)		191	가 속 도 맥 파 기
22							94
	뇌파검사기(EEG,아날로그)			64	자궁경부확대촬영기 (Cervicoscope)			혈 액 방 사 선 조 사 기		145	비이식형전기배뇨억제기(전기)		192	추 나 치 료 대
23							95
	뇌파검사기(EEG,디지털)			65	요관경(Ureteroscopy)			양 전 자 단 층 촬 영 기 ( P E T )		146	Iontophoresis		193	견 인 장 치
							96
	뇌유발전위검사기(EP)			66	Mapping장비			컴퓨터영상처리장치(CR)		147	이학요법장비 기타		194	전산화팔강검사기
24							97
	EMG & EP			67	청각유발반응검사기기			의료용영상출력기		148	의료용전자기발생기		195	수양명경경락기능검사기
25							98
	안 저 카 메 라			68	요류역학검사기			방사선장비 기타			기 타		197	헬륨ㆍ네온레이저침시술기
26							99
	순 음 청 력 계 기			69	방광내압(요관계통)측정기			기 타					198	한방장비 기타
27
	자 기 청 력 계 기			70	검사장비 기타						(수술 및 처치장비)
28
	임 피 던 스 청 력 계 기				기 타			(이학요법장비)		151	전 신 마 취 기		200	전기안진검사기
29
	관절경(Arthroscope)							보 행 풀		152	인 공 호 흡 기(Volume)		201	이음향방사검사기
30							111
								전 신 풀		153	인 공 호 흡 기(Pressure)
							112
	후두경(후두직달경포함)							Whirl Pool Bath (수 족 지 용)		154	Resuscitator		207	망막전기생리검사기구
32							113
	기관지경(Bronchoscope)							Whirl Pool Bath (전 신 용)		155	고 압 산 소 치 료 기		208	각막내피세포검사기구
33							114
	흉 강 경, 종 격 동 경							Hubbard Tank		156	Oxygen tent		209	각막지형도
34							115
	식도경(Esophagoscope)							간 헐 적 견 인 장 치		157	Defibrillator		210	optical coherence tomography
35							116
	위경(Gastro(fiber)scope)							전 기 자 극 치 료 기 (EST)		158	인 공 심 폐 기		211	엑시머레이저
36							117
	십이지장경(Duodenoscope)							저 주 파 치 료 기(TENS)		159	대 동 맥 내 풍 선 펌 프 기 (IABP System)		212	아르곤레이저
37							118
	담도경(Choledochoscope)				(방사선진단 및 치료장비)			간섭파전류치료기(ICT)		160	Pheresis 기		215	기능적연하장애전기자극기
38							119
	결장경(Colonscope)			71	X - Ray 촬 영 장 치			피 부 광 화 학 치 료 기		161	Cryosurgery Unit		216	치과(cone beam) CT
39							120
40	직장경(Rectoscope)			72	X - Ray 촬 영 ㆍ 투 시 장 치		121	Phototherapy Unit		162	Laser 수 술 장 비		217	자장자극기 (운동유발전위검사용)
구비서류		○ 장비에 관한 사항을 확인할 수 있는 다음 각 호의 서류 1부씩 1. 구입 증명자료(세금계산서 또는 매매계약서 등) 사본 (진단용방사선발생장비, 특수의료장비 제외) 2. 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 또는 수입면장 사본 (진단용방사선발생장비, 특수의료장비 제외) 3. 정상가동일 확인자료 및 FULL PACS 장비현황표 4. 방사성동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)