〔별지 제10호 서식〕

위 임 장
위임하는 자(수입품설계검사를 받은자)	① 업 체 명		② 사 업 자 등 록 번 호
	③ 소 재 지		④ 전 화 번 호
	⑤ 대 표 자		⑥ 주 민 등 록 번 호
위 임 받는 자	⑦ 업 체 명		⑧ 사 업 자 등 록 번 호
	⑨ 소 재 지		⑩ 전 화 번 호
	⑪ 대 표 자		⑫ 주 민 등 록 번 호
수입품의 내 용	⑬ 검 사 대 상 품 명		⑭ H ․ S 번 호
	⑮ 용 량		⑯ 단 위 및 수 량
	⑰ 형 식 번 호		⑱ 제 조 국 명 및 제조자명
	⑲ 설 계 검 사 합 격 번 호
	⑳ 설 계 검 사 합 격 일
본인은 유해․위험한 기계․기구 및 설비 등의 검사규정 제38조제4항의 규정에 의하여 상기 수입품에 대해 위임받는 자 명의로 수입품검사 확인서를 발급 받을 수 있도록 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 자 (인) (검사기관의 장) 귀하

321-29311민	210×297(㎜)

’97. 11. 5. 승인(제정)	보통용지 54g/㎡