[별지 제10호 서식]

장 례 집 행 사 실 신 고 서
수 권자	대 상 구 분		보 훈 번 호		성 명
	생년월일 (성별)		주 소
	사 망 일 자		시.읍.면 사망신고일자		신고인
장례주관	성 명		생년월일 (성별)		사망자와 관계
	주 소
	장례일자		장례비 실집행금액
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」제9조제1항제3호 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙」제8조제1항제3호에 따라 장례집행 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 생년월일(성별) 성 명 서명 또는 인 첨부 1. 장례주관 입증서 1부. 2. 장례비집행 영수증 1부. 끝.

210mm×297mm  /   일반용지 54g/m2