[별지 제10호 서식]

조 서 말 미 용 지

열람하게 하였던 바

위의 조서를 진술자에게                                 진술한 대로 오기나

읽 어 준           바

증감ㆍ변경할 것이 전혀 없다고 말하므로 간인한 후 서명ㆍ날(무)인하게 하다.

진술자                            (인)

년     월      일

대산지방해양항만청

특별사법경찰관

특별사법경찰리

210㎜×297㎜