[별지 제10호서식] <개정 2010.9.10> 즉결심판청구서 지방법원장 지방법원지원장 귀하 제 - 호 시ㆍ군법원판사 (법원)
출석		일시			년 월 일 시 분까지
		장소			지방법원 지원 시ㆍ군법원 즉결심판법정
피고인		성명				연령			주민등록번호	-	성별:	남여	직업
		주소									전화번호
		등록기준지
위반		일시			년 월 일 시 분경
		장소
범죄내용		위 피고인
적용법조
위에 기재한 내용을 피고인에게 읽어준바, 사실과 같다고 하므로 서명ㆍ날인하게 하다. 년 월 일 피고인 (인)
위와 같이 즉결심판을 청구합니다. 년 월 일 검인 경찰서장
				해양경찰서장 (인)
증거관계
적발경위: 증 거 물:															백색
소속								경찰서 과 해양경찰서 파출소 [인]
비고
210mm×297mm(보존용지(1종) 34g/㎡)