【별지 제10호 서식】

징계등 의결 심사(재심사)청구서

징계등 심의대상자	소 속
	계 급(직 급)		군 번(순 번)		성 명
비행건명
징계사유
징계벌목
의결일자
청구의 취지
청구의 이유
입증방법
정상사실

군인사법 제59조제5항(군무원인사법 제40조제3항)에 따라 징계등 의결 심사(재심사)를 청구합니다.

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직  위              계  급           성   명               (직  인)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))