〔별지 제10호서식〕

청렴옴부즈만의 제보․제안․건의서

건 명
청렴옴부즈만	성 명	(서 명)			전 화
	주 소
관계행정기관 및 공무원	관계기관명				관련부서
	관련공무원		소 속
			직위․직급			성 명
제 보 내 용 ( 사 실 내 용 )
처 리 방 법 ( 처 리 의 견)
상기 사항을 「인사혁신처 공무원 행동강령 및 부패행위 신고 등에 관한 규정」제41조의 규정에 따라 제보․제안․건의합니다. 년 월 일 인사혁신처장 귀하
※ 제보․제안․건의 주요내용에는 제보 등의 이유, 그 원인의 사실내용, 처리방법에 대한 의견 등을 기재하고, 기재란이 부족한 경우에는 요지만 기재하고 별지로 작성